Perguntas Frequentes

O que é carência e quais os períodos máximos permitidos pela legislação?

Carência é um período pré-determinado no início do contrato e respaldado na legislação, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços contratados junto ao plano de saúde.

Os períodos máximos de carência são: 24 horas para os casos de urgência e emergência, 300 dias para partos, 180 dias para os demais casos, 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, não agravadas.

Em quais hipóteses as operadoras de planos poderão suspender ou rescindir contratos?

Nos contratos individuais e familiares celebrados até 1998, ou seja, antes da Lei 9656/98, valem as regras do contrato, portanto, o consumidor deve verificar o que está escrito na sua via e se a empresa cumpriu o que está definido.

Os contratos individuais e familiares celebrados após 02 de janeiro de 1999, só podem ser suspensos ou rescindidos pelas operadoras em duas situações:

Em caso de fraude comprovada, caracterizada pela omissão do consumidor ao deixar de informar no preenchimento da declaração de saúde, doença da qual sabia ser portador;

Em caso de atraso acumulado de 60 dias (consecutivos ou não) no pagamento das mensalidades, nos últimos 12 meses do contrato, desde que haja notificação do titular até o 50º dia. Ou seja, no período de 12 meses podem ser somados pelo fornecedor todos os atrasos no pagamento das mensalidades, que ao totalizarem 60 dias poderão implicar em suspensão ou rescisão do contrato pela operadora.

Enquanto não completar o período de 60 dias de atraso, a operadora não pode deixar de dar a cobertura prevista em contrato.

As operadoras têm efetuado as cobranças desse período, mesmo que o consumidor não tenha se utilizado do serviço. Portanto, é importante lembrar, que o não pagamento das mensalidades não implica no cancelamento imediato do contrato.

Quando um plano de saúde de contratação individual pode ser reajustado?

Os reajustes para essa modalidade de plano podem ocorrer, em regra, somente:

Após o decurso de, no mínimo, um ano da data da assinatura do contrato, nos moldes determinados em lei (Plano Real);

Quando o consumidor mudar de faixa etária, devendo os percentuais de reajuste estar claramente descritos em contrato.

A partir da Lei 9656/98, passa a existir definição das faixas etárias para aplicação do reajuste, portanto, a partir de 02 de janeiro de 1999, os contratos passam a ter todas as mesmas faixas etárias. A partir de janeiro de 2004, com a vigência do Estatuto do Idoso ocorrem mudanças nas faixas etárias.

Veja a seguir as faixas etárias para o seu contrato, de acordo com a data em que foi assinado:

Contratos assinados no período de 02 de janeiro de 1999 a dezembro de 2003.

Para os contratos novos (firmados a partir de 01/01/1999) a legislação estabeleceu sete faixas etárias, sendo:

 I. zero a 17 anos de idade;

 II. 18 a 29 anos de idade;

 III. 30 a 39 anos de idade;

 IV. 40 a 49 anos de idade;

 V. 50 a 59 anos de idade;

 VI. 60 a 69 anos de idade;

 VII. 70 anos de idade ou mais.

Contratos assinados a partir de 01 de janeiro de 2004

 A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – alterou as faixas etárias para os contratos após a vigência do Estatuto do Idoso (janeiro/2004). Assim, os contratos firmados ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde, a partir desta data, adotam as seguintes faixas etárias:

I. zero a 18 anos de idade;

II. 19 a 23 anos de idade;

III. 24 a 28 anos de idade;

IV. 29 a 33 anos de idade;

V. 34 a 38 anos de idade;

VI. 39 a 43 anos de idade;

VII. 44 a 48 anos de idade;

VIII. 49 a 53 anos de idade;

IX. 54 a 58 anos de idade;

X. 59 anos ou mais.

Qual o valor máximo de reajuste que pode ser aplicado por mudança de faixa etária?

Os percentuais de reajuste mudam conforme contratos definidos por cada operadora. Portanto, antes de contratar, é importante que o consumidor verifique e compare os percentuais aplicados para a sua faixa etária e de seus beneficiários.

Para os contratos celebrados a partir de janeiro/1999, entre a primeira e a última faixa etária estipulada para o plano, não pode ser aplicada variação de preço na mensalidade superior a seis vezes.

Para os contratos celebrados antes da Lei 9656/98 (contratos antigos), as variações de faixa etária são definidas pelo contrato, uma vez que as operadoras não são obrigadas a seguir os critérios definidos na nova lei. Sempre que essas informações não estiverem claras, ou o reajuste aplicado for diferente do indicado no contrato, o consumidor poderá procurar um órgão de defesa do consumidor para análise e tomada de providências caso a irregularidade seja confirmada.

Tenho mais de 60 anos. Meu contrato pode ser reajustado? E o Estatuto do Idoso?

O Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003), com vigência desde 01 de janeiro de 2004, estabelecem no parágrafo 3º do Artigo 15:

 “§ 3o É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”.

Assim, independente da data da assinatura do contrato, o consumidor que completa 60 (sessenta) anos ou mais na vigência do estatuto do idoso (desde janeiro de 2004) não pode sofrer reajuste por faixa etária, ainda que esteja previsto no contrato.

Há limites para prazo de internação e realização de exames?

Não, a interrupção da internação hospitalar, mesmo em UTI, somente pode ocorrer por decisão do médico responsável pelo paciente.

Durante a internação hospitalar, a operadora fica proibida de promover a suspensão ou a rescisão do contrato.

O filho adotivo tem direito a ser dependente no Plano de Saúde?

Para os contratos regulamentados pela Lei 9656/98 (firmados a partir janeiro/1999):

Sim , é assegurada a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;

É assegurada a inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

Como ficam as cobertura para os casos de urgência e emergência?

Prescreve o artigo 35 – C da Lei 9656/98 que os atendimentos de emergência e urgência são definidos como:

Emergência – os que implicam em risco imediato à vida ou lesões irreparáveis;

Urgência – aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.

Ambos os procedimentos devem ter cobertura sem restrições, após 24 horas da contratação (assinatura do contrato).

É entendimento da Fundação Procon/SP, bem como da Secretaria de Estado da Saúde, que, de acordo com o disposto na Lei 9656/98, o prazo máximo de carência para os casos de urgência e emergência são de, no máximo, 24 horas, logo, decorrido este prazo, após a assinatura do contrato, o consumidor que necessitar de atendimento caracterizado como urgência ou emergência, deverá ser atendido e ter TODAS AS DESPESAS CUSTEADAS PELAS OPERADORAS.

A informação em destaque se justifica uma vez que, na prática, as operadoras de planos privados de assistência à saúde negam o atendimento nos casos em que o consumidor não tenha cumprido os seis meses de carência para internações (Resolução CONSU nº 13 de 04/11/98).

 A exigência de cheque caução para internação de um paciente em hospital é abusiva?

Sim, segundo o artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor, considera-se a conduta como PRÁTICA ABUSIVA, expondo o consumidor a uma desvantagem exagerada, causando desequilíbrio na relação contratual.

O hospital não pode exigir esta garantia do consumidor, porque possui outros meios para acioná-lo caso as despesas hospitalares não sejam quitadas, inclusive judicialmente.

O consumidor poderá ingressar com ação específica, e, através de liminar, requerer a internação sem o cumprimento de tal obrigação. Ou ainda, tratando-se de caso urgente, atender à exigência e registrar reclamação na Fundação Procon ou no Juizado Especial Cível, solicitando a devolução imediata do cheque.

Quais os tipos de contratos de planos de saúde?

Contrato individual e familiar: é o plano de saúde contratado diretamente pelo consumidor. Pode ser individual ou familiar, quando incluir dependentes.

Contrato coletivo empresarial: o empregador (pessoa jurídica) contrata o plano para prestação de serviços de assistência à saúde para os seus funcionários.

Contrato coletivo por adesão: é o plano contratado por sindicato, conselho profissional, associação legalmente constituída, cooperativas, caixas de assistência e fundações de direito privado para a assistência à saúde de seus filiados.

A empresa pode solicitar que eu faça uma perícia?

Sim. A empresa pode solicitar que o consumidor faça uma perícia médica. O custo dessa perícia é pago pela empresa que vende o plano.

Por qual motivo o atendimento do plano pode ser suspenso?

Poderá haver suspensão do atendimento quando o atraso da mensalidade for superior a 60 dias, consecutivo ou não, a cada período de um ano. A empresa deve notificar o consumidor, por escrito, até 50º dia de sua inadimplência, informando-o sobre a situação. Após esse prazo, o contrato pode ser cancelado ou suspenso, unilateralmente pela empresa.

A operadora deverá manter o atendimento até o efetivo cancelamento do contrato.

O plano é obrigado a cobrir órteses e próteses?

Os contratos anteriores a janeiro de 1999 normalmente não mencionam a cobertura de próteses em procedimentos cirúrgicos ou contém cláusula excluindo expressamente essa cobertura. Porém, os órgãos de defesa do consumidor questionam essa negativa, com base nas determinações do Código de Defesa do Consumidor, que no artigo 47 estabelece que: “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Além disso, a cláusula que exclui a cobertura de prótese em procedimento cirúrgico é considerada nula, pelo fato de contrariar a natureza do contrato, isto é, a garantia da saúde do consumidor (desde que não seja para fins estéticos).

Já os contratos a partir de janeiro de 1999 (regulamentados pela Lei 9.656/98), preveem a coberturas de prótese relacionadas a atos cirúrgicos, desde que não seja para fins estéticos.

Fui demitido sem justa causa. Posso manter o plano de saúde empresarial?

Sim. Os empregados demitidos poderão permanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que foram beneficiários dentro da empresa, respeitando o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos.

Já os aposentados, que contribuíram por mais de dez anos, podem manter o plano pelo tempo que desejarem. Quando o período for inferior, cada ano de contribuição dará direito há um ano no plano coletivo depois da aposentadoria. 

A operadora pode dificultar a aquisição do plano por parte de pessoas com deficiência ou idosas?

Não. Ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde, seja em razão de idade, por sua condição de saúde ou qualquer deficiência. É proibida qualquer prática que possa restringir ou dificultar o consumidor a contratar um plano de saúde.

Aumento de preço por revisão técnica

Esse tipo de reajuste está suspenso. É uma exceção destinada a um determinado plano de saúde que esteja em desequilíbrio econômico. Esse desequilíbrio ameaçaria a continuidade dos serviços de saúde aos consumidores desse plano. A operadora que vende o plano é autorizada pela ANS a aumentar o preço, mas ficam obrigadas a seguir regras definidas pela Agência. Primeiramente, é obrigatório que a operadora ofereça ao consumidor pelo menos duas opções que levem ao reequilíbrio do plano. Uma das opções tem que ser sem aumento de mensalidade. As opções têm que ser aprovadas pela ANS antes de serem propostas ao consumidor e os ajustes propostos tem que ser oferecidos como opções ao consumidor, não como obrigação.

Nem seus médicos, nem o laboratório onde você sempre faz seus exames atendem mais pelo seu plano de saúde. A operadora pode excluir um prestador do seu plano?

Qualquer mudança na rede assistencial do plano deve ser informada pela empresa que vende o plano de saúde.

Em caso de mudanças que reduzam o número de hospitais da rede de um plano, a alteração precisa ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. A operadora de planos de saúde pode descredenciar qualquer médico ou laboratório, mas tem a obrigação de informar ao consumidor, além de garantir um número adequado de prestadores de serviços médicos para cobrir todos os procedimentos.

Se seu plano de saúde não obedeceu a essa regra, contate a ANS. 

 

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