Novo golpe dos planos de saúde: cobrar e não atender

Projeto de lei que as operadoras enviaram ao Ministério da Saúde e ao presidente da Câmara, Rodrigo Maia, reduz cobertura, libera reajustes, impõe controles a médicos e hospitais, alivia multas e esvazia papel da agência reguladora

Se depender das operadoras, idosos serão barrados ou excluídos dos contratos, que devem visar apenas as condições econômicas das empresas

O prejuízo à vida das pessoas em detrimento do lucro de empresas é uma lógica perversa do chamado “mercado” cada vez mais prevalente no país. Em mais uma ofensiva em nome da saúde financeira de seus negócios, empresários de planos de saúde acabam de enviar ao Ministério da Saúde e ao presidente da Câmara, Rodrigo Maia, uma minuta de projeto de lei que acaba com a atual legislação para o setor – que apesar dos constantes ataques, ainda garante minimamente os direitos dos 47 milhões de brasileiros vinculados  à assistência médica suplementar.

O projeto é arrogante: considera médicos, hospitais, doentes crônicos e idosos como inimigos a serem combatidos, conforme avaliação de especialistas no tema.  A professora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Ligia Bahia, a presidenta do conselho diretor do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Marilena Lazzarini, e o professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) Mário Scheffer tiveram acesso ao projeto. Todos afirmam que ele é predatório e que vislumbra concentração de mercado, ao aprofundar a divisão e a disputa interna entre prestadores de serviços. “É um projeto danoso ao Sistema Único de Saúde (SUS) que, já subfinanciado, passaria a arcar com os custos da desassistência promovida pela nova legislação e perderia recursos com o fim do ressarcimento”, destacam.

No documento Novo golpe dos planos de saúde: querem cobrar e não atender, eles fazem uma análise preliminar do projeto que, em 89 artigos, reduz coberturas e atendimentos, libera reajustes de mensalidades, acaba com o ressarcimento ao SUS, impõe controles ainda mais rigorosos que os atuais a médicos e hospitais, alivia multas por maus serviços e torna insignificante o papel da já enfraquecida Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Conheça os principais pontos da proposta do empresariado:

Coberturas

Pelas regras atuais, os planos devem cobrir todos os problemas de saúde listados no Cadastro Internacional de Doenças (CID), as emergências em âmbito ambulatorial e hospitalar e as ações necessárias para tratamento e reabilitação. Pela proposta apresentada agora pelas empresas, a cobertura é fragmentada em módulos assistenciais à escolha: consultas médicas, apenas para atendimento básico, serviços diagnóstico e tratamento e terapias. As internações também serão fragmentadas conforme o plano escolhido: internação de emergência, internação em UTI, pagamento de honorários de profissionais, exames e medicamentos, taxas para admissão em centro cirúrgico, acompanhantes para adultos.

Se o projeto vingar, uma pessoa que tenha comprado plano apenas com módulo consulta médica com especialidades médicas básicas, não teria cobertura para consultas com médico especialista. Nem para exames diagnósticos. E quem tiver contratado módulo de internação para condições clínicas não teria direito a UTI, mesmo que tivesse uma pneumonia agravada, por exemplo. E para ter direito a cirurgias, teria de contratar módulo específico que inclua pagamento de taxas de uso de centros cirúrgicos.

A proposta subverte o conceito de internação hospitalar, pautado no conjunto de diagnóstico e terapias necessários para a recuperação da saúde. E também a racionalidade de cuidados que não podem ser previstos.

Prazos para atendimento

Atualmente, há um prazo máximo de sete dias para uma consulta para pediatria, clínica médica, ginecologia, obstetrícia e cirurgia geral – que são especialidades básicas. Para outras, 14 dias e 21 dias para internações eletivas. Pela proposta das operadoras, os prazos poderão ser descumpridos sem punição. Perde o usuário de convênios, que pode ter sua saúde prejudicada pelo avanço de uma doença que demorou a ser avaliada em uma consulta médica.

Livre escolha

O projeto amplia e oficializa barreiras que impedem que o pacientes e seus médicos tenham liberdade para escolher especialistas, locais de realização de exames e serviços credenciados. Na prática, permitiria que as operadoras exijam autorização prévia para atendimentos, exames e procedimentos, determinar os locais de atendimento. Assim, a melhor rede credenciada não seria mais acessível e não passaria de chamariz para novos clientes. E as juntas médicas contratadas pelas operadoras trarão conflitos de interesses, impasses éticos e atritos entre médicos. Mais um prejuízo para os usuários.

Doentes e idosos

O acesso desse público é permitido aos planos, embora sejam mais caros e imponham carências para quem tem doença pré existente. Os reajustes são anuais e também em caso de mudança de faixa etária. Quem tem mais de 59 anos pode pagar até seis vezes mais do que quem tem menos de 18.

Pela proposta dos planos, essas pessoas poderão ser excluídas previamente de planos coletivos e por adesão por ser classificadas como causadoras de despesas com saúde. E haverá mais flexibilidade nas regras de reajuste e até mesmo planos com preços reajustados a cada ano de vida.

Co-participação

Hoje limitado a 40% do valor, o pagamento por atendimento e as franquias são proibidas para pacientes crônicos. E em caso de internação, é de um único valor fixo – o Brasil é o único país a permitir esse tipo de cobrança. O projeto prevê a desregulamentação da co-participação e franquia, que passam a ser cobrados em todo tipo de atendimento, com valores escalonados, aumentando conforme acordos discutidos individualmente entre clientes e operadoras. E ao permitir que cada empresa determine suas regras para eventos e valores a serem cobrados, poderá negar atendimento a quem pagou o plano por muitos anos.

Reajustes

As operadoras querem vincular o aumento do valor da mensalidade à variação do custo médico-hospitalar e das novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas. Além disso, querem reajustes específicos conforme a região e os tipos dos módulos contratados.

Com isso, seria possível impor aumentos abusivos sob o argumento de se protegerem do aumento dos custos assistenciais. Atualmente, a ANS estabelece o reajuste anual para planos individuais. E para os coletivos ou contratados por empresas, as operadoras é que determinam.

Ressarcimento ao SUS

Pela proposta, caberá ao sistema público avisar as empresas pelo atendimento prestado a seu cliente. Essas deverão contatar o serviço do SUS e providenciar a transferência do paciente para sua rede conveniada. Porém, não há prazo estipulado para que essa transferência seja feita. E o ressarcimento só será feito caso o paciente não tenha sido transferido. O projeto ainda extingue o sistema de informações que cruza o cadastro da ANS e a produção de atendimento do SUS, além de desobrigar as empresas de pagar pelo atendimento a casos graves, que a pessoa não pode ser transferida. Se fosse pouco, prevê que os valores de ressarcimento passam a ser os mesmos do SUS, mais baixos que os estabelecidos pela ANS.

Multas

Se depender do projeto, serão perdoadas ou cobradas conforme a capacidade financeira dos planos de saúde. E no caso de muitas multas, pelos mesmos motivos, serem aplicadas em um determinado período para que sejam contabilizadas conjuntamente. Seria estabelecido teto para o valor das penalidades, com redução conforme a capacidade econômica e porte da empresa e gravidade da infração.

As receitas obtidas com multas não poderão mais ser utilizadas pela ANS. Elas seriam direcionadas às próprias empresas, para custear atividades preventivas e de atenção primária. Atualmente, as operadoras exercem forte pressão para o cancelamento das penalidades e, quando são pagas, custeiam atividades regulatórias, como as que buscam inibir práticas abusivas pelas operadoras. Para os autores da análise, ao impor obstáculos à penalização das operadoras que negam ou postergam atendimento, o setor desfere mais um golpe contra os usuários.

Fonte: Rede Brasil Atual

Planos de saúde individuais podem voltar a ser vendidos sob novas regras. Entenda o que está em debate

Operadoras querem ampliar número de beneficiários, após perda de três milhões de usuários

Exames complexos poderiam ficar fora da cobertura de planos de saúde: consumidor teria que recorrer ao SUS 

A volta dos planos de saúde individuais ao portfólio de venda das operadoras é uma notícia que o consumidor há muito esperava. No entanto, para que essa oferta volte a ser feita, as empresas defendem uma mudança no marco regulatório do setor. Isso pode significar por um lado preços mais baixos, mas por outro,  o acesso mais restrito a serviços pode levar que usuário que precise de um tratamento complexo de volta a fila do SUS.

Entenda o que está em discussão

Reajustes:

A limitação do reajuste das mensalidades dos planos individuais pela ANS é considerado um dos entraves para a retomada da oferta. Uma das propostas que vêm sendo defendida é que os aumentos possam variar de acordo com a região, o tipo de plano e de cobertura. Os custos seriam apresentados pela operadora, auditados por empresa independente e validados pela ANS.Vale lembrar que para os planos coletivos, que não têm o aumento limitado pela agência, há caso de reajustes  que chegam à casa dos 60%.

Coberturas:

O projeto de lei desenhado pelo setor cria uma grande segmentação da oferta. O texto prevê, por exemplo, planos que ofereçam apenas consultas, sem exames ou atendimento de emergência. No exemplo dado pela FenaSaúde, um plano ambulatorial poderia não ter cobertura para terapias contra câncer.

De volta ao SUS

Para os procedimentos que não estiverem previstos no contrato do plano, o consumidor teria que recorrer ao sistema público. Especialistas acreditam que isso iria causar uma fila paralela para atendimento no SUS e ainda que o sistema público poderia ter que arcar justamente com os procedimentos mais caros.

Prazo para atender:

O prazo máximo para atendimento estabelecido pela ANS também seriam revistos. Hoje o máximo são 21 dias para procedimento de alto complexidade.

Portabilidade:

O projeto volta a criar um período no ano para a troca de planos sem cumprimento carência. A regra atual da ANS libera a troca a qualquer tempo desde  que cumprido os prazos de carência prevista no contrato.

Fiscalização:

Outro ponto de discussão é o fortalecimento do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) — formado por ministros —  diminuindo o poder regulatório da ANS. Desde a criação da agência, o conselho havia sido esvaziado, mas no ano passado, foi ressuscitado pelo governo Temer com a proposta, por exemplo, de deliberar sobre as novas regras de franquia e coparticipação. Especialistas consideram que o enfraquecimento da ANS pode ser prejudicial para o consumidor. Há ideia seria também limitar multas e contabilizar apenas infrações coletivas para punição, não contando o descumprimento de oferta em casos individuais.

FONTE: O Globo

Planos de saúde apostam em apoio do governo para mudar regras

O setor de planos de saúde se movimenta para aproveitar o momento político favorável e tentar reativar um conselho governamental que poderá se sobrepor à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entidade responsável pela regulação desse mercado. O objetivo é que o conselho possa deliberar sobre reajustes dos convênios, regular e fiscalizar operadoras, entre outras atividades que hoje são de responsabilidade da agência.

A iniciativa das operadoras parte da constatação de que o governo de Jair Bolsonaro tem se mostrado simpático à desburocratização e desregulação de setores importantes para a economia. Neste sentido, a ideia das operadoras é que o Conselho de Saúde Suplementar (Consu) exerça um poder superior ao da ANS.

A iniciativa não é nova. Essa possibilidade começou a ser gestada durante o governo Michel Temer, mas acabou se perdendo pelo caminho em meio aos escândalos que atingiram a gestão emedebista. Na ocasião, o governo ressuscitou o conselho, criado partir de uma Medida Provisória e esquecido desde 2001. A gestão emedebista conduziu, então, o então ministro-chefe da Casa Civil, Eliseu Padilha (MDB-RS), para a presidência do Consu, aprovou uma atualização do regimento interno e definiu que a ANS seria apenas uma parte desse colegiado. Os esforços, no entanto, pararam por aí.

Segundo fontes, a ideia é patrocinada pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) e Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), que reúnem as empresas do setor, mas depende da boa vontade do Palácio do Planalto.

Após seis meses de gestão, o governo ainda não designou um nome para comandar o Consu e iniciar as reuniões que poderiam deliberar sobre as demandas represadas. A reportagem apurou que, por enquanto, o assunto não tem sido tratado como prioridade nem na Casa Civil e nem no Ministério da Saúde.

Uma fonte explicou que o assunto é visto como uma pauta do ex-ministro Ricardo Barros (PP-PR), hoje deputado na Câmara Federal, e não está entre as prioridades do atual mandário, Luiz Henrique Mandetta (DEM-MS). Apesar disso, o tema conta com o entusiasmo do presidente da Câmara, Rodrigo Maia (DEM-RJ).

No mês passado, na estreia de seu podcast, Maia disse considerar "importante que a gente tenha um novo marco legal da saúde privada no Brasil. Nós sabemos que Municípios Estados estão falidos (...). Se a gente criar uma regulamentação ou até uma desregulamentação do setor privado, nós poderemos ampliar a base de brasileiros segurados de 40 milhões para 70 milhões, o que reduz a pressão sobre o SUS."

O presidente da Câmara afirmou ainda que a atual legislação dos planos de saúde tem muitas amarrações. "Uma empresa precisa ter centenas de procedimentos mínimos ambulatoriais. Acaba que o custo é muito alto. Às vezes se você tiver uma desregulamentação, e o brasileiro que tem uma renda menor possa ter assegurado em parte daquilo que ele gostaria, já reduz a pressão sobre o SUS", disse Maia, no post de estreia do podcast.

A proposta do projeto de lei, que pretende alterar as regras atuais do setor, privilegia o interesse financeiro das operadoras em detrimento dos direitos dos consumidores. A Fenasaúde nega a autoria da proposta, mas disse ontem ao Valor que o setor deve priorizar produtos economicamente viáveis.

Uma das mudanças propostas é que os usuários de planos individuais poderão ter reajustes diferenciados conforme seu perfil, região e histórico de uso. Hoje, a ANS aplica um reajuste único, cujo percentual é menor em relação ao praticado nos planos coletivos.

As operadoras querem que os reajustes dos planos passem a ser calculados também com base na nota técnica do usuário - trata-se de um indicador que leva em consideração o perfil de cada beneficiário e calculado com base numa complexa conta atuarial. Trocando em miúdos: como a nota técnica leva em consideração as características de cada pessoa, o reajuste passa ser diferenciado. Atualmente, os convênios têm aumentos anuais com base na inflação médica e frequência de uso do plano e por faixa etária.

A proposta do projeto de lei também possibilita às operadoras revisarem, a cada quatro anos, os critérios de reajuste por faixa etária. Nas regras atuais, o último reajuste por idade acontece aos 59 anos ao levar em consideração o estatuto do idoso.

Nos convênios médicos coletivos, que representam cerca de 80% do setor, um dos dispositivos destaca que "é facultado às operadoras não ofertar ou ainda negar a contratação de planos privados de assistência à saude que se enquadrem em perfis de risco previamente definidos".

O Consu também passaria a ser responsável pela definição do rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos pelos planos. Além disso, um dos pleitos é aumentar de dois para três anos o prazo de revisão do rol.

Questionada sobre a proposta do projeto de lei, Vera Valente, diretora executiva da Fenasaúde, negou que o setor seja o patrocinador da proposta que tem quase 90 artigos. "Desconheço esse documento, nunca vi. É papel do Congresso fazer um projeto de lei", disse Vera, destacando que as operadoras não estão fazendo nada na surdina.

A diretora executiva afirmou ainda que é legítimo por parte da Fenasaúde defender os interesses do setor e buscar produtos financeiramente viáveis. "Precisamos ter responsabilidade financeira, é relevante criar produtos que analisam a sinistralidade. A população só se preocupa com a questão financeira quando a operadora quebra", disse.

Sobre a intenção de desidratar a ANS e colocar o Consu acima dessa agência, Vera disse que não iria se pronunciar sobre o conteúdo do documento que afirma desconhecer. O artigo 85 da proposta sugere que o conselho passe a ter as seguintes funções: estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar, aprovar o contrato de gestão da ANS, além de fixar diretrizes sobre aspectos econômico-financeiros, normas de contabilidade, parâmetros sobre capital e patrimônio líquido mínimos, reajuste de preço e modelos de remuneração, entre outros.

FONTE: Valor

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