Plano de saúde é obrigado a comunicar descredenciamento de clínicas

Planos de saúde devem avisar o descredenciamento de clínicas, laboratórios, consultórios médicos e demais serviços conveniados 

A obrigação dos planos de saúde de comunicar o descredenciamento de hospitais, com 30 dias de antecedência, também se estende às clínicas médicas, mesmo nos casos em que a rescisão aconteça a pedido da clínica

O ministro do Superior Tribunal de Justiça Villas Bôas Cueva explica que embora a Lei dos Planos de Saúde mencione apenas o termo "entidade hospitalar", essa expressão, à luz dos princípios do direito do consumidor, deve ser entendida como gênero, englobando clínicas, laboratórios, consultórios médicos e demais serviços conveniados.

O entendimento do ministro foi aplicado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao negar recurso de uma operadora de plano de saúde contra decisão que a obrigou a custear o tratamento de um segurado em uma clínica que havia sido descredenciada durante o tratamento. 

No recurso, o plano de saúde alegou que a rescisão contratual não foi provocada por ela e que a clínica em questão não é uma entidade hospitalar. Para a operadora, a notificação da rescisão contratual com antecedência de 30 dias, prevista na Lei dos Planos de Saúde, seria aplicável apenas a hospitais.

Ao confirmar o acórdão, o relator, ministro Villas Bôas Cueva, destacou que a obrigação abrange também as clínicas médicas e demais serviços.  Para o ministro, o cliente tem o direito de ser informado previamente acerca de modificações na rede de credenciados, pois assim poderá buscar, entre as possibilidades de tratamento oferecidas, aquela que melhor o atenda.

O ministro lembrou que são essenciais, tanto na formação quanto na execução de um contrato, a boa-fé entre as partes e o cumprimento dos deveres de informação, de cooperação e de lealdade. Ele destacou decisões do STJ segundo as quais as operadoras de plano de saúde têm o dever de informar aos segurados sobre as modificações na rede conveniada.

"Desse modo, subsiste o dever de comunicar aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) acerca do descredenciamento de clínica médica, pois esta é espécie do gênero entidade hospitalar", concluiu Villas Bôas Cueva.

Outro aspecto a examinar no recurso, segundo o relator, é se a operadora estaria desobrigada de informar os consumidores nas hipóteses em que o descredenciamento tenha se dado por iniciativa da própria clínica, como ocorreu no caso analisado.

Villas Bôas Cueva afirmou que, reconhecida a incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, também deve ser aplicada a regra da responsabilidade solidária entre todas as empresas integrantes da cadeia de fornecimento.

"Sabedores das suas obrigações legais perante os consumidores – as quais podem, inclusive, ser exigidas solidariamente –, os integrantes da cadeia de fornecimento de serviços devem se organizar, estabelecendo entre si, conforme a realidade operacional de cada um, os ajustes contratuais necessários ao cumprimento desses deveres, com observância dos prazos previstos na legislação", disse o ministro. Com informações da assessoria de imprensa do STJ.

REsp 1.561.445

FONTE: ConJur

Governo divulga lista com 51 planos de saúde suspensos devido a reclamações

 A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) suspendeu hoje (30) a venda de 51 planos de saúde de dez operadoras por causa de reclamações dos consumidores recebidas no segundo trimestre do ano.

A lista com todos os planos suspensos pode ser vista no site da ANS. A medida valerá a partir da próxima sexta-feira (6).

Nada muda para quem já é cliente

Juntos, os planos suspensos têm cerca de 278,6 mil beneficiários. Para quem já é cliente, nada muda.

O objetivo é evitar que as operadoras vendam seus produtos a novos clientes antes de resolver os atuais problemas.

Se melhorarem o serviço prestado e tiverem redução do número de reclamações, as operadoras poderão ter a comercialização liberada daqui a três meses.

A decisão da agência faz parte do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, que avalia as operadoras a partir das reclamações recebidas pelos canais de atendimento da ANS.

"As reclamações que são consideradas nesse monitoramento se referem ao descumprimento dos prazos máximos para realização de consultas, exames e cirurgias ou negativa de cobertura. É uma medida importante para proteger quem já está no plano, além de obrigar a operadora a qualificar a assistência prestada", afirmou Rogério Scarabel, diretor da agência.

De volta ao mercado

Paralelamente, 11 operadoras poderão voltar a comercializar, a partir de 6 de setembro, 28 planos que estavam impedidos de serem vendidos. De acordo com a agência, isso acontece quando há melhoria comprovada no atendimento aos clientes.

FONTE: Economia UOL

Ministro anuncia ideias para baratear planos de saúde

Conselho Nacional de Saúde Suplementar será convocado para propor mudanças de desburocratização e simplificação do setor

Mandetta ressaltou que o SUS caminha de forma muito sólida para ampliar a promoção à saúde e o acesso à prevenção na Atenção Primária. 

Pela primeira vez, o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), órgão colegiado deliberativo, será convocado para se reunir para tratar da desburocratização infralegal, ou seja, se aterá a atos que não dependem do Congresso Nacional. O encontro tem como objetivo discutir medidas que revisem as normatizações e pode repercutir diretamente na redução de valores praticados por planos de saúde. 

O anúncio da reunião foi feito pelo ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, durante o discurso na abertura do 24º Congresso da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e 15º Congresso do Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo (SINOG), na quinta-feira (22), em São Paulo (SP).

O ministro também ressaltou que a saúde suplementar precisa rever o sistema de reajuste dos planos. “Atualmente, a lógica não permite que o indivíduo como pessoa física possa adquirir um plano de saúde, basicamente, por uma questão de metodologia. Não é possível que essa metodologia aritmética, econômica e social não apresente uma fórmula que dê conforto para que o indivíduo possa contratar, bem como para o contratante”, assinalou Mandetta.

No evento, destacou, ainda, o desafio do setor privado se unir à lógica do SUS, de investir na prevenção às doenças para melhoria da qualidade de vida da população e redução de custos dos tratamentos. “Quando falamos de prevenção, o setor de saúde suplementar terá que fazer uma discussão muito séria: ser um plano com o qual o indivíduo tenha o seu contrato e caso fique doente exija seus direitos. Ou outro sistema que vai lutar de maneira muito intensa pela prevenção”.

Ao abordar a questão, Luiz Henrique Mandetta ressaltou que o SUS caminha de forma muito sólida para ampliar a promoção à saúde e o acesso à prevenção na Atenção Primária. Nesse sentido, o ministro citou o exemplo do Programa Médicos pelo Brasil, que contratará médicos especialistas (em regime CLT) em medicina de família e comunidade para as áreas mais carentes. Outra ação em andamento é o Programa Saúde na Hora, que já conta com a habilitação de mais de 900 Unidades de Saúde da Família, que passam a ampliar o horário de atendimento, funcionando no horário do almoço até o período noturno, além dos fins de semana. A ideia é reforçar a assistência na porta de entrada do SUS, capaz de resolver até 80% dos problemas de saúde da população.

Fonte: Folha Vitória

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