Usuários de plano coletivo poderão romper o contrato sem cumprir prazo de fidelidade

Decisão judicial obtida pelo Procon-RJ determina mudança de norma da ANS

Decisão judicial determina que usuário de plano coletivo pode rescindir contrato a qualquer momento Foto: Pixabay

O beneficiário de plano de saúde poderá rescindir seu contrato -  seja coletivo por adesão ou empresarial - sem cumprir o período de um ano de fidelidade e nem arcar com o pagamento de mensalidades  extras. A decisão, da 18ª Vara Federal do Rio de Janeiro, está em fase de cumprimento de sentença da Ação Civil Pública (nº0136265-83.2013.4.02.5101),movida pelo Procon Estadual do Rio de Janeiro (Procon-RJ) contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) .

A decisão implica na modificação do artigo 17 da Resolução Normativa 195/2000, da ANS, sendo assim, válida em todo o território nacional. A sentença estabelece que a agência deverá comunicação os consumidores sobre a senteça.

A decisão abrange todos os tipos de coletivos e os casos de rompimento imotivado do contrato. Para casos de má prestação de serviços, o rompimento sem pagamento de multa já era previsto.

Segundo o Procon-RJ,  as operadoras serão procuradas para que restituam os consumidores dos valores cobrados em caso de rescisão do contrato feitos nos últimos cinco anos.

Consulta da FenaSaúde - federação que concentra as maiores empresas do setor - não quis comendar a decisão judicial.

Já a ANS informou que a  Procuradoria Federal da 2ª Região foi intimada da decisão de cumprimento, em 10 de maio, de sentença da Ação Civil Pública  0136265-83.2013.4.02.5101.  O prazo para cumprimento é de 30 dias. A Procuradoria Federal da ANS está aguardando a emissão de Parecer de Força Executória pela PRF da 2ª Região para que possa tomar as medidas pertinentes.

FONTE: O Globo

Justiça decide que clientes de plano de saúde podem pedir reembolso de lentes usadas em cirurgia de catarata

Consumidores com planos antigos da SulAmérica poderão requerer reembolso de valores

Decisão do STJ garante pagamento de lentes intraoculares a beneficiários de planos de saúde anteriores a 1998 Foto: Pixabay

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser abusiva uma cláusula em contratos antigos de planos de saúde - anteriores à Lei 9.656/1998 - que exclui a cobertura de lentes intraoculares em cirurgias de catarata. Com isso, os clientes da SulAmérica Companhia de Seguro Saúde que gastaram com a compra das lentes para a realização da cirurgia nos últimos cinco anos poderão pedir reembolso dos valores.

A decisão confirma acórdão do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3), após o Ministério Público Federal, a SulAmérica e a União terem apresentado recursos o questionando-a.

De acordo com o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, excluir da cobertura do plano a prótese essencial para a operação de catarata impediria que os segurados que sofrem da doença restabelecessem a visão e a saúde mediante cirurgia.

Procurada, a SulAmérica afirmou que não comenta processos judiciais em andamento.

FONTE: O Globo

Tire dez dúvidas sobre valores cobrados pelo plano de saúde

Aumentos que chegam a 100% são a maior preocupação entre os clientes da saúde privada.

Uma das maiores dúvidas dos consumidores que têm plano de saúde é sobre o reajuste que acontece quando o beneficiário completa 59 anos de idade.

Em alguns casos, esse aumento pode ser superior a 100%, deixando o consumidor paralisado diante da chegada do boleto com o novo valor.

Paciente realiza exame em clínica particular

Há tantos casos na Justiça pedindo a revisão desse reajuste que a ação entrou no rol dos recursos repetitivos, aqueles que são apresentados em grande quantidade com a mesma tese.

O aumento ocorre porque, após essa idade, o consumidor fica amparado pelo Estatuto do Idoso, que não permite mais que o reajuste seja feito por faixa etária, então, quando o cliente completa 59 anos é o momento em que as operadoras tendem a realizar reajustes maiores.

“O Superior Tribunal de Justiça diz que os planos de saúde podem aumentar a mensalidade, mas com critérios. Não pode ser abusivo. Os reajustes têm que fazer sentido”, afirma a advogada Giselle Tapai.

Os serviços de home care também têm sido motivo de dúvida para os consumidores. Isso porque muitos dos contratos não contemplam o benefício.

Porém, se o médico solicitar esse cuidado, os planos de saúde têm que atender ao pedido, mesmo que não haja cláusula contratual que garanta esse atendimento ao consumidor.

O advogado Leonardo Navarro conta que o primeiro passo é entrar com uma liminar para garantir o atendimento imediato e, depois, mover uma ação com base nos relatórios médicos.

Tire suas dúvidas

1 - No ano passado, falou-se na criação dos planos populares. É lei? Quando vou poder pagar mais barato?

É uma proposta que tem gerado polêmica, porque será possível pagar mais barato, mas trará muitas restrições em relação ao atendimento. Quando forem vendidos, o consumidor deverá redobrar a atenção quanto a cobertura de procedimentos

2 - Quais as diferenças entre os planos coletivo por adesão, individual, familiar e empresarial? Qual posso contratar?

O plano coletivo por adesão é aquele destinado a grupos específicos de profissionais, como advogados, engenheiros etc. Eles são contratados por sindicatos ou associações. Nesse produto, o reajuste anual não é fixado pela ANS. Nos últimos anos, esse aumento tem sido muito superior ao aplicado no plano individual

O plano individual e familiar é aquele que o consumidor (qualquer pessoa física) contrata diretamente com a operadora. Esse produto possui ampla proteção ao consumidor, pois a relação é direta entre consumidor final e prestador de serviço. O índice de reajuste anual é fixado pela ANS

O plano empresarial é um benefício concedido por uma empresa aos seus empregados e possui as mesmas regras do plano coletivo

Assim, um pessoa física sempre poderá contratar um plano individual e/ou familiar ou verificar a possibilidade de contratar um plano coletivo, dependendo da sua atividade profissional

3 - No ano passado, o governo quis mudar as regras dos planos para cobrar coparticipação e franquia, mas o Supremo foi contra. Isso caiu? Não vai mais existir?

Essa é uma proposta que vem sendo defendida pelos planos de saúde e  poderá ser uma realidade desde que não recaia nos contratos vigentes e as regras sejam efetivamente claras, especialmente no momento da contratação

4 - Plano de saúde tem que pagar cirurgia plástica?

As chamadas cirurgias plásticas reparadoras devem ser custeadas pelos planos de saúde. Isso também vale para as cirurgias de reconstrução mamaria (pós-câncer), por se tratar de uma cirurgia reparadora e não estética

5 - É verdade que o plano de saúde não pode limitar a quantidade de terapias com psicólogos?

Não pode ocorrer limitação para esse tipo de tratamento, pois cabe ao médico especialista indicar a quantidade de terapia a ser feita e não ao plano de saúde

6 - Quando o plano é obrigado a fornecer o tratamento chamado de home care?

Ainda que não previsto em alguns contratos, as operadoras devem fornecer o tratamento home care, quando indicado pelo médico. Em caso de negativa, é preciso entrar com um pedido na Justiça

7 - Sou obeso e meu médico informou sobre a nova cirurgia endoscópica de redução do estomago.  Meu plano deve custear esse procedimento?

Novas técnicas, mesmo não previstas na lista da ANS, devem ser custeadas pelas operadoras. Em caso de negativa, é preciso entrar com um processo.

8 - Existe mesmo reajuste abusivo aos 59 anos? Como isso ocorre? 

Tem havido muitos casos de reajuste abusivo quando o consumidor atinge os 59 anos. Isso ocorre pois essa é a idade limite para o chamado reajuste por faixa etária. A partir dos 60 anos só poderá ocorrer o reajuste anual, ficando proibido qualquer aumento por faixa etária. Então os planos têm aumentado bruscamente o valor. Valores com reajuste de mais de 80% tem grandes chances de serem revertidos na Justiça

9 - Após demissão, o empregado pode permanecer com o plano? E o aposentado, também pode?

Podem, mas existem variáveis. Os demitidos sem justa causa e aposentados podem manter o plano de saúde desde que tenham pago por ele. O demitido sem justa causa que pagava coparticipação terá de assumir o pagamento integral. Se entrar em novo emprego, o benefício é cancelado. Ele deve formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação da demissão

Os aposentados que contribuíram com o plano de saúde por 10 anos ou mais têm o direito de se manter no plano. Quem contribuiu por período inferior a 10 anos poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição. Nos dois casos, os aposentados podem ter o benefício enquanto a empresa empregadora oferecer o plano aos seus empregados ativos e desde que não seja admitido em novo emprego

Os ex-empregados demitidos sem justa causa poderão manter-se no plano por  1/3 do tempo de permanência em que tenha contribuído, com um mínimo assegurado de seis e um máximo de 24 meses

10 - Existe a possibilidade de fazer a portabilidade de plano para uma outra operadora e não ter que cumprir carência? Isso é mito ou é verdade?

É possível, porém existem regras específicas que precisam ser cumpridas. Basta solicitar uma Carta de Permanência ao plano anterior e entregar para a nova operadora

FONTE: Agora São Paulo

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