Planos de Saúde podem limitar o tratamento para o autista?

Atualmente a quantidade de crianças diagnosticadas com o TEA (Transtorno do Espectro Autista) é algo que preocupa cada vez mais as famílias.

 Devido a uma maior conscientização e ao estabelecimento de padrões científicos que auxiliam nos diagnósticos entre 2008 e 2010, o aumentou foi de 30%. Em 2010 era 1 para cada 68 crianças e os números mais recentes indicam que em 2014 era 1 para cada 59 crianças. Estima-se que, no mundo, existam cerca de 70 milhões de pessoas com autismo e, no Brasil, por volta de 2 milhões.

Assim, o autismo afeta, principalmente três áreas de grande importância para o desenvolvimento do ser humano: a interação social, a comunicação verbal e não-verbal e o comportamento.

Quando uma criança é diagnosticada com autismo ou “transtorno do espectro do autismo” TEA, gera grande aflição e angustia para os pais, somado a isso tudo fica ainda mais pesado quando buscam o suporte das operadoras de seus planos de saúde e acabam sendo surpreendidos com várias negativas.

O tratamento prescrito pelo médico, geralmente neuropediatra, é baseado em um acompanhamento multidisciplinar com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional com ênfase em Terapia de Integração Sensorial, psicólogo e o mais recente tratamento, a terapia pela intervenção ABA (Applied Behavior Analysis).

Além do mais, numerosos estudos mostram melhora na aprendizagem, habilidades sociais, função cognitiva, autoajuda e comunicação em crianças autistas tratadas com o método ABA.

É necessário também um intenso envolvimento dos pais, mudanças na rotina da família, e em muitos casos os pais precisam se submeter a uma verdadeira batalha no Poder Judiciário para obrigar sua respectiva operadora de plano de saúde a custear o tratamento.

São comuns, por exemplo, processos envolvendo o tratamento pela intervenção ABA, que implica numa “Análise do Comportamento Aplicada” e geralmente é realizado em ambiente familiar, por duas ou quatro horas diárias.

A operadora de plano de saúde costuma negar a cobertura para esse tratamento sob diversas alegações, as principais são que não consta no rol de procedimentos mínimos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e de também não estar previsto contratualmente. 

Contudo, a ausência de previsão de determinada modalidade de tratamento no rol da ANS não é causa impeditiva para cobertura por parte do plano de saúde, já o médico é o responsável pela prescrição da melhor e mais atualizada terapêutica para o seu paciente.

Assim, sendo a doença coberta contratualmente, como é o caso do autismo, não cabe ao plano de saúde determinar qual a modalidade de tratamento é a mais adequada, uma vez que não detém capacidade técnica para tanto, competindo apenas ao profissional da área, que tem contato com o paciente e acompanha a sua evolução, referida prescrição.

Destaca-se, por fim, que o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado no sentido de que não prevalece a negativa de procedimento com base na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, conforme Súmulas 96 e 102.

Súmula 96: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."

Por fim, caso o plano insista na recusa, é importante que procure imediatamente o poder judiciário por meio de um advogado, a fim de que sejam tomadas as medidas cabíveis, incluindo o pedido de liminar. Essas medidas visam a inserção imediata da criança ao tratamento, evitando prejuízos que podem ser de difícil reparação. 

Artigo escrito por: Dra. Vanessa Sinhorini

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