Planos de saúde propõem atendimento priorizando médicos de família

De acordo com a entidade, os planos atuais, ao permitirem o livre acesso a médicos especialistas, se tornaram caros, ineficientes e geradores de desperdícios

4° FÓRUM DE SAÚDE SUPLEMENTAR, OCORRIDO NO RIO DE JANEIRO, DISCUTIU PROPOSTAS PARA A ÁREA (FOTO: FERNANDO FRAZÃO/AGÊNCIA BRASIL/AGÊNCIA BRASIL)

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), entidade que representa 17 grupos de operadores de planos privados de saúde, apresentou hoje (22) 11 propostas que visam o fortalecimento e desenvolvimento do setor em 2019. Uma das principais sugestões é a adoção de um modelo de atendimento baseado na atenção básica e estruturado através de uma rede hierarquizada.

De acordo com a entidade, os planos atuais, ao permitirem o livre acesso a médicos especialistas, se tornaram caros, ineficientes e geradores de desperdícios. Além disso, ao operarem apenas como meio de tratamento de doenças, não estariam sendo capazes de promover de fato a saúde. Pela proposta apresentada, o paciente seria acompanhado por uma equipe multidisciplinar articulada e liderada por um médico de família, que seria responsável pelo atendimento primário, pelo acompanhamento do histórico do usuário e pelo eventual encaminhamento a outros níveis de atenção.

"Está comprovado que a fragmentação do cuidado gera desperdício e não necessariamente promove o melhor cuidado em saúde. Hoje os especialistas convivem de forma não coordenada e o exemplo clássico é que você vai em médicos que podem receitar medicações que são conflitantes entre si. Isso, ao invés de ajudar, prejudica o paciente", diz a presidente Solange Beatriz Palheiro Mendes. Segundo ela, um novo modelo permitiria um maior cuidado preventivo e um uso mais racional dos recursos.

As propostas foram apresentadas durante 4° Fórum de Saúde Suplementar, que acontece no Rio de Janeiro. Na ocasião, também foi lançada a publicação Desafios da saúde suplementar 2019, que além das propostas, traz um panorama do setor. De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reunidos na publicação, atualmente 47,2 milhões de pessoas no Brasil são beneficiárias de planos de saúde de assistência médica e 23,5 milhões têm planos exclusivamente odontológicos.

Os números são similares aos de 2014, o que mostra, segundo a entidade, que não houve crescimento nos últimos quatro anos. A publicação também revela ainda que, de 2008 a 2017, a inflação acumulada medida pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) foi de 71,5%, enquanto a despesa assistencial na saúde suplementar teve uma alta de 169,5%. Tais custos estariam entre as causas para o crescimento frequente dos valores das mensalidades dos planos de saúde acima da inflação.

A presidente da Fenasaúde avalia que esse é um fenômeno mundial, que no Brasil foi agravado com a crise econômica. "Realmente o custo dos planos está muito alto. Está absolutamente desgovernado", diz. Em sua visão, a redução das mensalidades passa pela redução do desperdício e esta seria uma das principais metas da entidade ao apresentar as 11 propostas. Segundo Solange, é preciso um conjunto de medidas para enfrentar o problema, que não se resolveria com nenhuma iniciativa isolada.

Outras mudanças 

 

PARA A PRESIDENTE DA FENASAÚDE, SOLANGE BEATRIZ PALHEIRO MENDES, AVALIA QUE REDUÇÃO DAS MENSALIDADES PASSA PELA REDUÇÃO DO DESPERDÍCIO NO SETOR (FOTO: FERNANDO FRAZÃO/AGÊNCIA BRASIL)

A Fenasaúde defende mudanças no marco regulatório do setor, para que sejam estabelecidos padrões de atendimento e qualidade, mecanismos de transparência e dever de prestação de informações financeiras não apenas para as operadoras dos planos, mas também para os hospitais, clínicas e demais prestadores dos serviços.

O modelo de remuneração desses prestadores também deveria ser alterado, segundo a entidade. A avaliação é de que a responsabilidade dos operadores dos planos de assumir todos os riscos e custos de um procedimento faz com que os hospitais não aprimorem seus serviços para evitar o desperdício. Dessa forma, estariam sendo realizados gastos assistenciais desnecessários, impactando nos preços das mensalidades.

A Fenasaúde sugere ainda a admissão de hospitais públicos na rede credenciada da saúde suplementar. Na visão da entidade, tal medida poderia gerar recursos para que as instalações sejam modernizadas, beneficiando também a saúde pública e melhorando o atendimento do usuário do Sistema Único de Saúde (SUS).

"Se você tem hospitais públicos com expertise em determinados procedimentos, é bom para a rede privada poder contar com essa experiência. E há hospitais hoje que estão sobrecarregados também por dificuldades de orçamento. Essas instituições podem se oxigenar com a entrada de recursos privados. E daí vai poder se qualificar e prestar um atendimento cada vez melhor", diz Solange.

Outras propostas envolvem novas regras de precificação e reajuste, incorporação de novas tecnologias, combate a fraudes a partir da tipificação de crimes, mudança do modelo de remuneração dos profissionais, criação de produtos de previdência e poupança vinculados à saúde e aperfeiçoamento da regulamentação dos mecanismos de regulação financeiras como franquia e coparticipação.

 

FONTE: Época Negócios

 

Idoso não será obrigado a pagar franquia de plano de saúde, dizem empresas

As pessoas acima de 55 anos não serão obrigadas a contratar planos de saúde com coparticipação e franquia, quando isso for regulamentado. Os pacientes apenas terão mais opções para escolher um plano, declarou Solange Beatriz Palheiros Mendes, diretora da FenaSaúde (entidade que congrega as operadoras de planos de saúde), em evento nesta segunda-feira (22).

A ideia de cobrar franquias está suspensa, mas ela faria os pacientes pagarem até 40% dos custos de atendimento médico.

O idoso só vai comprar esse plano [de coparticipação e franquia] se ele quiser. Não é obrigatório, é só mais um produto no mercado. Digamos que um jovem tenha uma saúde frágil: ele sabe que não vai comprar esse produto, mesmo sendo jovem. Ele prefere pagar mais todo o mês do que ter coparticipação porque ele sabe que vai precisar muito. Então cada pessoa vai definir o que é mais adequado”, disse a executiva.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) havia decidido em junho deste ano que os pacientes pagariam até 40% dos custos de atendimento. Um mês depois, o STF suspendeu a nova regra. Logo depois, a própria ANS desistiu da mudança e anunciou que faria novas consultas públicas antes de tentar alterar o funcionamento dos planos novamente.

11 propostas enviadas aos presidenciáveis

A declaração de Solange foi dada no congresso promovido pela entidade na Barra Tijuca (zona oeste do Rio) durante o lançamento de 11 propostas para a área de saúde em 2019. Todas as proposições foram enviadas aos presidenciáveis Jair Bolsonaro (PSL) e Fernando Haddad (PT), segundo a FenaSaúde.

As 11 propostas são:

Atenção primária à saúde e rede hierarquizada (com foco na prevenção de doenças)

Admissão na rede credenciada de hospitais públicos

Combate às fraudes e tipificação de crimes

Análise de impacto regulatório

Governança regulatória

Regulação econômica de prestadores e fornecedores

Novas regras de reajuste de planos individuais

Mudança de regras para incorporação de novas tecnologias

Mudança do modelo de remuneração

Mecanismos financeiros de regulação

Novos produtos de previdência e poupança vinculados à saúde

"Produto mais transparente"

“O grande vencedor é o consumidor, que vai ter um produto mais transparente, de melhor acesso e com maior participação dele, o consumidor”, disse Solange.

A entidade também afirmou que 80% dos planos de saúde no Brasil são coletivos, e os 20% restantes são individuais. O gargalo do setor seriam os planos individuais, já que a população envelhece mais rápido e o gasto per capita é maior.

Coparticipação e franquia são previstas desde 1998

Na prática, franquia e coparticipação já estão previstas por resolução do setor desde 1998. Segundo a ANS, mais de 50% dos quase 48 milhões de clientes de planos de saúde estão vinculados à coparticipação e franquia.

Contudo, entidades de defesa do consumidor -como Procon e Idec- se posicionaram contra a cobrança de até 40% de coparticipação dos clientes de planos de saúde. Para esses órgãos, cobrar 25% do valor seria suficiente para regular o mercado.

Queda no número de pessoas com planos 

De acordo com a entidade, de 2014 para 2017, houve uma queda de 49,9 milhões para 47,2 milhões de beneficiários de planos de saúde no Brasil por causa da crise econômica.

Ainda assim, quando esses usuários remanescentes são contabilizados com os 23,5 milhões de planos de assistência odontológica, são R$ 179,3 bilhões movimentados pelas operadoras de plano de saúde em 2017, ou 2,7% do PIB (Produto Interno Bruto) do país.

 

 

FONTE: Economia UOL

Seguradora deverá pagar R$ 100 mil após negar cobertura por diagnóstico de câncer em período de carência

A 26ª câmara de Direito Privado do TJ/SP ao julgou recurso de beneficiária diagnosticada com câncer de colo de útero

A 26ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP deu provimento ao recurso de beneficiária diagnosticada com câncer de colo de útero durante a vigência de período de carência de seguro de vida.

 

A paciente contratou o seguro de vida com cobertura especial para câncer de mama e de colo de útero, destinado às mulheres. Meses depois, ela descobriu ser portadora de câncer de colo de útero, mas, ao acionar a seguradora, teve a cobertura do tratamento negada em razão de o diagnóstico da doença ter ocorrido dentro do período de carência de 180 dias do seguro de vida, no qual seria indevida qualquer cobertura. Por este motivo, a segurada ingressou na Justiça contra a seguradora, pleiteando indenização securitária no valor de R$ 100 mil.

Em 1º grau, o pedido foi julgado improcedente, e a beneficiária interpôs recurso no TJ/SP contra a decisão. Ao julgar o caso, a 26ª câmara de Direito Privado observou que é pacífico o entendimento da Corte paulista no sentido de que a estipulação de período de carência em contrato de seguro não configura abusividade.

No entanto, o colegiado pontuou que a estipulação de um prazo de carência de 180 dias – seis meses – não se mostra razoável para um contrato de seguro com vigência total de um ano, como no caso em questão, mostrando-se, por si só, abusivo.

A câmara ressaltou que, "tendo em vista que a cláusula que estipula prazo de carência impõe limitação a direito do consumidor em contrato de adesão, deverá ela ser redigida com clareza e em destaque", e que, no caso, a cláusula não foi redigida com o destaque necessário, além de não ter sido informado à consumidora, no momento da contratação, o período de carência do seguro.

O colegiado ponderou que a autora se submeteu ao pagamento do seguro durante todo o período de carência, "não sendo razoável que, cumpridas as mesmas obrigações dos demais segurados, não receba a indenização securitária por doença que se estende após o período de carência". Em seu voto, o relator do caso, desembargador Bonilha Filho, fundamentou:

"Entender o contrário, apenas estimularia a segurada a não realizar qualquer exame médico dentro do prazo de carência para, a partir do primeiro dia pleno, verificar as doenças das quais sofre e, assim, impor à Seguradora o ônus de arcar com possível indenização por morte em virtude da evolução da mesma doença."

Com isso, a câmara deu provimento ao recurso e condenou a seguradora ao pagamento de indenização securitária no valor de R$ 100 mil. A decisão foi unânime.

Participaram do julgamento os desembargadores Bonilha Filho – relator, Renato Sartorelli – revisor, e Vianna Cotrim – 3º juiz. A beneficiária foi patrocinada na causa pelo escritório Vilhena Silva Advogados. A banca comemorou a decisão.

"As apólices de seguro, via de regra, possuem vigência de um ano. Contudo, não raras vezes as seguradoras impõem carência contratual que corresponde a grande parte do período total de vigência, deixando o segurado desamparado e sem a cobertura contratada, negando o pagamento da indenização caso o sinistro ocorra nesse meio-tempo. Neste caso não estava demonstrado que a segurada foi informada previamente da limitação, sendo certo que o período de carência de seis meses era demasiadamente prolongado considerando que o contrato tem vigência de um ano, mostrando-se, por si só, abusivo."

Confira a íntegra do acórdão.

 

FONTE: Migalhas

 

 

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