Plano de saúde deve reembolsar despesa em hospital não credenciado

Operadora de saúde reembolsará beneficiário por gastos em hospital não integrante de sua rede credenciada

Créditos: ijeab / iStock

A 3a. Turma do STJ decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites contratuais, os gastos realizados pelo beneficiário em hospital mesmo que não seja credenciado, quando não houver a possibilidade da utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras de saúde.

O Superior Tribunal de Justça (STJ) manteve inalterado o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), por maioria de votos, o colegiado adotou interpretação mais ampla do artigo 12 da Lei 9.656/1998 (Leis dos Planos), posibilitando, portanto, o resguardo dos interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o eventual ressarcimento tem de respeitar os limites da tabela prevista no contrato entre o beneficiário e o plano de saúde.

A referida Turma entende que, caso a operadora de saúde é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) na hipótese de tratamento em hospital público, não há, portanto, motivação para deixar de realizar a devolução do valor gasto ao consumidor que busque a rede privada de saúde não credenciada.

A demanda judicial em desfavor do plano de saúde foi ajuizada por consumidor que, a partir de um quadro de forte tosse e expectoração, buscou a assistência médica e foi  diagnosticado de forma equivocada e tratado como se tivesse tuberculose.

Depois de 6 (seis) meses de tratamento de saúde inadequado, o consumidor realizou novos exames médicos em hospital não credenciado pelo plano de saúde e só assim descobriu que seu problema de saúde era câncer de pulmão e não tuberculose. O atendimento no novo hospital gerou um gasto de cerca de R$ 49.000,00 (quarenta e nove mil reais). O beneficiário faleceu no curso do processo judicial.

Urgência e emergência

Em primeira instância, o magistrado julgou improcedente a ação judicial, no entanto, a sentença foi reformada pelo TJ de São Paulo, que condenou o plano de saúde a ressarcir os gastos pelo valor corrigido que ele teria pago em caso de atendimento na rede credenciada.

No recurso especial, a operadora de saúde sustentou que o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento hospitalar não conveniado pelo plano de saúde tão somente é devido em casos de urgência e emergência, bem como na impossibilidade de atendimento por clínica ou hospital credenciado.

Rede pública e privada

A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso especial ora noticiado, destacou preliminarmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência.

De todo modo, a relatora destacou que, conforme o artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus beneficiários e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde.

Nancy Andrighi exemplificou que a operadora de saúde está obrigada a ressarcir o SUS na hipótese dos seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, de acordo com o procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Haveria, no entanto, uma aparente contradição quando não fosse ressarcido o próprio consumidor que faz uso de hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano de saúde.

Pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, a ministra Andrighi destacou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do estabelecido contratualmente. De acordo com a ministra, essa interpretação respeita, de forma concomitante, o equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde – e que, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato.

De acordo com a relatora, no caso julgado, a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora de saúde, “pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”.

Leia o acórdão (clique qui para efetuar o download do inteiro teor).

Processo(s):REsp 1575764

(Com informações do STJ)

FONTE: Juristas

Aprovado projeto que obriga justificativa para recusa de cobertura pelos planos de saúde

Durante a Ordem do Dia desta terça-feira, 25, os deputados aprovaram em segunda votação, o processo n° 832/18, de autoria de Virmondes Cruvinel (Cidadania), que prevê que, nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, este será obrigado a fornecer documentos que atestem sua recusa ao consumidor. A matéria segue agora para sanção da Governadoria.

De acordo com a matéria, entende-se por negativa de cobertura a recusa em custear a assistência à saúde, seja ela de qualquer natureza. Logo, a lei se aplica para casos de negativa total ou parcial de serviços relacionados a procedimentos médicos, cirúrgicos ou de diagnósticos, bem como casos de tratamento e internação.

Caso ela ocorra, o plano de saúde ou seguro de assistência deverá disponibilizar ao consumidor, no local do atendimento médico, um documento que obedeça as seguintes exigências: nome do cliente e do número do contrato, motivo da negativa de forma clara e inteligível, razão ou denominação social da seguradora, endereço completo e atualizado, número do Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas (CNPJ), e uma via da guia de requerimento para autorização da cobertura.

A propositura ressalta ainda que as informações serão prestadas por meio de um documento escrito, com a identificação completa do fornecedor. O documento poderá ser encaminhado por fax ou qualquer outro meio que assegure ao consumidor o seu recebimento, sendo vedada a utilização exclusiva de comunicação verbal.

Caso o consumidor esteja impossibilitado ou com dificuldade para solicitar e receber esses documentos, será permitida a solicitação por parte de parentes por consanguinidade ou afinidade, acompanhantes do paciente ou advogado regularmente inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), independentemente de procuração ou autorização. Vale ressaltar que a entrega dos documentos a um dos indicados não impede os demais de, mediante a solicitação, obter uma nova via dos mesmos. A matéria atesta ainda que é direito do consumidor, ou quem possa receber os documentos, o seu fornecimento de forma gratuita, não sendo estes obrigados a se deslocarem para obtê-los.

Em justificativa, o parlamentar ressalta que “essa propositura pretende dar maior proteção ao consumidor”. Para ele, matérias como essa são fundamentais para se “evitar o sofrimento da busca por comprovante de negativa que tanto aflige o cidadão em momento de fragilidade”, destacou.

FONTE: Rota Jurídica

ANS suspende a venda de 51 planos de saúde; veja a lista

Planos de 11 operadoras, que atendem atualmente 600 mil beneficiários, só poderão voltar a ser comercializados quando forem comprovadas melhorias.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou nesta sexta-feira (7) a suspensão da venda de 51 planos de saúde de 11 operadoras, a partir do dia 14 de junho, em função de reclamações recebidas de consumidores.

Os planos atingidos pela suspensão atendem atualmente cerca de 600 mil beneficiários, que continuarão a ter assistência regular garantida, segundo a agência.

A medida é temporária e um resultado do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, realizado a cada três meses pela ANS. Os planos suspensos só poderão voltar a ser comercializados quando forem comprovadas melhorias.

As principais reclamações no 1º trimestre envolvem cobertura assistencial e autorizações, reembolso, prazo máximo de atendimento e rede de atendimento.

Entre 1º de janeiro e 31 de março do ano passado, foram registradas 19.411 reclamações nos canais de atendimento da ANS. Dessas, 18.789 foram consideradas para análise pelo Programa de Monitoramento. Segundo a agência, 93,56% das queixas foram resolvidas pela mediação feita pela ANS.

Paralelamente à suspensão anunciada nesta sexta, a agência liberou a comercialização de 27 planos de saúde de 10 operadoras que haviam sido suspensos em ciclos anteriores.

No site da ANS é possível conferir a lista de planos suspensos, reativados e a classificação de todas as operadoras.

Veja abaixo a lista de planos com comercialização suspensa:

SALUTAR SAÚDE SEGURADORA S/A

Especial Top Adesão sem Coparticipação sem Franquia

Especial Adesão sem Coparticipação sem Franquia

Salutar Clássico Empresarial Enf Sem Co-Part ou Franquia

Salutar Clássico Adesão Enfermaria Sem Co-Part ou Franquia

SALUTAR 600

Clássico - Emp Estadual QC Sem FM

Salutar Smart

Clássico - Adesão Estadual QC Sem FM

SALUTAR 600

Executivo Adesão sem Coparticipação sem Franquia

UNIMED DE MANAUS COOP. DO TRABALHO MÉDICO LTDA

Ambul+Hospit sem Obstet Enfermaria sem Franquia Sem Co-parti

Ambul+Hospit sem Obstet Apartament sem Franquia Sem Co-parti

Ambul+Hospit sem Obstet Enfermaria sem Franquia Sem Co-parti

UNIMED NORTE/NORDESTE-FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO

COLETIVO POR ADESÃO BÁSICO - UNNE

COLETIVO POR ADESÃO PLUS - UNNE

COLETIVO POR ADESÃO APART

COLETIVO POR ADESÃO ENFERMARIA

AMI - ASSISTÊNCIA MÉDICA INFANTIL LTDA

Golden I (enfermaria)

Ouro I - Enfermaria

Golden II (apartamento)

Diamante I - Enfermaria

Master I - Enfermaria

Flex I - Enfermaria

AGEMED SAÚDE S.A.

PREMIUM SC SUL PARTICIPATIVO STD

PREMIUM SC SUL PARTICIPATIVO STD CA

PREMIUM SC SUL 0% STD

PREMIUM SC SUL 0% STD CA

FREE SC ONLINE PARTICIPATIVO STD

FREE SC ONLINE 0% STD

FREE PADRAO STANDARD (C.A)

FREE 600 COMPLETO STANDARD

FREE PADRAO STANDARD

FREE PADRAO EXECUTIVO

PREMIUM SC NORTE 0% STD

PREMIUM MTC TOTAL EXEC CA

ALVORECER - ASSOCIAÇÃO DE SOCORROS MÚTUOS

PREMIUM PLUS STANDARD

Sênior Blue Standard

BLUE MED SANTOS STANDARD

PROMED ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Promed Select UP Adesão Enfermaria

PROMED COMFORT ENFERMARIA

UNIMED VALE DO AÇO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Unimed Nacional Apartamento

Unimed Nacional Enfermaria

AMEPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA PLANEJADA LTDA

PLANO EXECUTIVO - CA

PLENO CPA

MASTER ADER

PLENO PJE

Plano Especial

Plano Executivo

Plano Personal

POSTAL SAÚDE CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS

CorreiosSaúde II

COOPUS PLANOS DE SAÚDE LTDA

134.1.3 IF

FONTE: G1

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