Plano de saúde deve indenizar cliente que precisou dar à luz em hospital público

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve em R$ 50 mil o valor de indenização por dano moral a ser pago por Amico Saúde Ltda. a uma beneficiária que teve a cobertura de seu parto negada pelo plano de saúde. A cobertura foi recusada sob o argumento de que o local do parto estava fora da área de abrangência prevista no contrato.

O colegiado entendeu que é cabível a indenização por dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa de forma indevida e injustificada a autorizar a cobertura financeira de procedimento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pois essa atitude agrava a situação física ou psicológica do beneficiário.

Segundo o ministro Moura Ribeiro, relator do caso, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nessas situações, que configuram comportamento abusivo.

Novo endereço

A beneficiária do plano é cliente da Amico desde 1988. O contrato foi assinado em Ribeirão Preto (SP). Em segunda gravidez, ela mudou-se para a cidade de Jundiaí, também no interior paulista, e a operadora garantiu seu atendimento em hospital da rede própria localizado na capital.

Embora a Amico tenha autorizado a realização de exames e consultas do pré-natal na capital paulista, o pedido de cobertura para o parto foi negado. A beneficiária teve de retornar a Jundiaí, utilizando transporte público, e lá, após nova negativa do plano, foi encaminhada a um hospital público, onde seu filho nasceu.

Na Justiça de primeira instância, a operadora foi condenada a indenizá-la em R$ 60 mil por danos morais. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a condenação, mas reduziu o valor para R$ 50 mil.

Interpretação formal

O TJSP entendeu que a Amico preferiu dar uma interpretação meramente formal à cláusula contratual em detrimento da vida – tanto da beneficiária quanto da criança –, razão pela qual deveria ser reconhecida sua responsabilidade.

“É inquestionável a angústia, o abalo à honra e à personalidade de uma mãe que, ao saber que já iniciou o trabalho de parto, precisa se deslocar para hospitais diversos por duas vezes, inclusive com a utilização de metrô e ônibus intermunicipal”, assinalou a decisão.

O tribunal estadual levou em conta que o pré-natal foi feito em São Paulo com o consentimento da empresa, por isso, independentemente da discussão sobre a área de abrangência, a atitude de negar a cobertura do parto, no momento de maior necessidade, “contrariou a lógica e a boa-fé contratual”.

Desdém

No STJ, a Amico sustentou que agiu totalmente respaldada pelas cláusulas do contrato. Segundo ela, o fato de ter se apoiado em norma previamente pactuada, que restringia a cobertura à área de Ribeirão Preto, não pode ser considerada conduta ilícita. Quanto ao valor da indenização, a operadora afirmou que foi muito alto diante das peculiaridades do caso.

Os ministros da Terceira Turma não entraram na discussão sobre a validade ou mesmo a existência de cláusula que respaldasse a atitude da operadora. Segundo o ministro Moura Ribeiro, a análise desse aspecto compete às instâncias ordinárias, pois as Súmulas 5 e 7 do STJ impedem o exame de cláusulas contratuais e de provas em recurso especial. Sobre essa questão, portanto, prevaleceu o entendimento do tribunal paulista.

Para Moura Ribeiro, o valor estabelecido pelo TJSP está em consonância com o que o STJ tem decidido. “A recusa injustificada obrigou a beneficiária, que já estava em trabalho de parto, a se locomover até a cidade de Jundiaí, onde após nova tentativa de internação foi encaminhada a um hospital governamental, que a atendeu e concluiu a parição, vindo à luz seu filho 12 horas após a primeira tentativa de internação, o que é inadmissível”, afirmou o ministro. Segundo ele, a atitude do plano “desdenha com a dignidade humana”.

A decisão de Moura Ribeiro foi acompanhada pelos demais ministros do colegiado.

Fonte: Direito Net

Plano de Saúde é condenado a autorizar cirurgia de gestante

A juíza da 11ª Vara Cível de Brasília deferiu pedido liminar de gestante determinando que o plano de saúde Sul América autorize a realização de procedimento cirúrgico e também seu tratamento, internação e medicamentos, no Hospital do Coração de São Paulo (HCOR-SP), sob pena de aplicação de multa diária. O feto corre risco de morte.

A gestante contou que fez um exame no qual foi detectada uma grave formação congênita no seu feto, o que reduz sobremaneira suas chances de sobrevivência pós-parto. A única alternativa para aumentar a expectativa de vida é a realização de um procedimento cirúrgico complexo, que somente é realizado no Hospital HCOR de São Paulo. No entanto, o plano de saúde negou a realização do procedimento por duas vezes, sob argumento que essa cirurgia não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

“Verifico que a recusa da parte ré não é suficiente para impedir a concessão da tutela antecipada, tendo em vista que o rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo. Com efeito, é a autoridade médica a competente para avaliar o melhor procedimento custo/benefício para o paciente. O fundado receio de dano de difícil reparação é manifesto, ante a gravidade do quadro e pelo fato de que a realização urgente da cirurgia é a única capaz de criar no feto expectativa de vida extrauterina”, decidiu a juíza.

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal

Planos de saúde têm dez anos para ser processado.

A justiça considera o artigo 205 do Código Civil para adotar esse prazo

O consumidor tem até dez anos para entrar na Justiça contra o plano de saúde em casos de reembolso de despesas gastas com honorários e tratamentos médicos. Segundo o advogado Marcos Paulo Falcone Patullo, a Justiça considera o artigo 205 do Código Civil para adotar esse prazo. 

 Esse é o posicionamento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, que leva em consideração o período de dez anos como prazo prescricional. O Tribunal afirma, que devido à lacuna existente na Lei 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor (CDC), deve-se aplicar o disposto no Código Civil, que determina esse prazo prescricional.

O Tribunal de Justiça de São Paulo também considera o prazo do Código Civil em ações desse tipo. Em ação de indenização por danos materiais o plano de saúde foi condenado a pagar o reembolso das despesas médicas do consumidor. Apesar da alegação do plano de que o prazo de prescrição deve ser regulado pelo artigo 206, §1.º, inciso II, alínea b, do Código Civil, o Tribunal considerou “que os regimes jurídicos dos contratos de plano de saúde e de seguro saúde têm diferenças marcantes, razão pela qual não se pode estender o regime excepcional da prescrição válida para as demais espécies de contratos-seguro.” 

“O próprio Código Civil, em seu artigo 802, excepciona o reembolso de despesas hospitalares ou de tratamento médico do regramento relativo aos contratos de seguro. Não há razão, portanto, para a incidência da prescrição ânua do artigo 206, §1.º, inc. II, alínea b, uma vez que esse prazo se refere, única e exclusivamente, para os contratos de seguro, o que não é o caso dos contratos de planos de saúde”, defende o advogado.

Fonte: Consumidor Moderno.

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