Plano de saúde deve custear tratamento com botox

Justiça considerou abusiva negativa de cobertura sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS.

A juíza de Direito Luciana Bassi de Melo, da 5ª vara Cível do Foro Regional de Pinheiros/SP, determinou que um plano de saúde custeie tratamento com botox a paciente que sofre de incontinência urinária. 

A paciente ajuizou ação com pedido de tutela antecipada em face da Sul América Companhia de Seguro Saúde. Alegou que sofreu acidente automobilístico, que lhe causou incontinência urinária. Como tratamento, foi recomendado por médico a utilização de toxina botulínica. No entanto, o procedimento não foi autorizado pela seguradora. A mulher pleiteou a obrigação da seguradora de cobrir o procedimento, conforme determinação médica.

O plano de saúde argumentou que não há cobertura para aplicação de botox, conforme solicitado pela autora. Aduziu que no rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para cobertura, e que admitir a cobertura diferenciada violaria o principio da igualdade. A justificativa não foi aceita pela magistrada. \"A mera alegação apresentada pela ré em sua contestação não tem o condão de isentá-la de sua responsabilidade, pois segundo dispõe a súmula 102, do Tribunal de Justiça: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.\"

A juíza ressaltou que a indicação para realização do tratamento veio acompanhada por médico especialista, não cabendo à seguradora saber se o gasto é ou não desnecessário: \"uma vez que o profissional determinou sua realização esta deve ser acolhida\".

Assim, julgou procedente a ação e impôs à ré a obrigação de dar total cobertura ao tratamento da autora. A sentença foi proferida dezesseis dias após distribuição da ação. 

Processo: 1001143-52.2015.8.26.0011

Fonte: Migalhas

Justiça determina que pedreiro receba tratamento para câncer no RS

O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul publicou, nesta quinta-feira (18), uma nova decisão judicial referente ao caso do pedreiro de Nova Petrópolis, na Serra do estado, que, com câncer de cérebro e expectativa de dois meses de vida, havia recebido uma negativa no tratamento contra a doença. A Justiça determinou que Mário Martins, de 46 anos, deve começar a receber tratamento de imediato.

Depois de ter um pedido de tratamento negado duas vezes pelo SUS, a decisão foi reconsiderada pelo Juiz de Direito Franklin de Oliveira Neto, da Vara Judicial da Comarca de Nova Petrópolis. Embora tenha custo elevado, [o tratamento] não se mostra demasiado ao ponto de levar os cofres públicos à falência, determinou o juiz.

Na negativa anterior, assinada pela juíza Marisa Gatelli, a magistrada argumentou que o medicamento pleiteado não irá curar o grave câncer de cérebro, servindo apenas para prolongar sua vida em um ou dois meses.

A magistrada ponderou que os valores do tratamento são astronômicos e causariam prejuízos aos cofres públicos.

O tratamento ao qual Mário será submetido é dividido em seis ciclos, cada um deles com o valor de R$ 72.520,68, sendo o valor total do tratamento estimado em R$ 362.621,40. Conforme o juiz Franklin de Oliveira Neto, estando em questão a vida de um ser humano, pressupostos de ordem meramente econômica não justificam a negativa de um direito garantido constitucionalmente, até porque pacífica a jurisprudência no sentido de atribuir ao Poder Público a obrigação de fornecer medicamentos essenciais à sobrevivência das pessoas necessitadas.

O juiz ainda advertiu que o cumprimento deverá ser imediato, e que o não-atendimento da ordem judicial implicará no pagamento dos valores necessários para a aquisição do medicamento.

Fonte: G1

Problemas com planos de saúde fazem usuários buscar seus direitos na justiça.

\"\"Por conta da ingenuidade dos usuários, as operadoras de planos de saúde tem se beneficiado e praticado diversas abusividades. São inúmeros os problemas, o mais comum são as negativas de coberturas, que colocam o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de saúde, rompendo o equilíbrio que deve haver entre a prestadora de serviço e o consumidor.

As operadoras se valendo do Rol de procedimentos médicos da ANS, negam os mais diversos procedimentos, contudo vale lembrar que esse rol é exemplificativo e consta a cobertura mínima a ser observada pelas operadoras. No caso o mais importante é a prescrição médica, pois estamos diante do bem maior que é a VIDA, que é um direito subjetivo inalienável, constitucionalmente consagrado, cujo primado, em um Estado Democrático de Direito como o nosso, que reserva especial proteção à dignidade da pessoa humana, há de superar quaisquer espécies de restrições.

Assim, com a inovação e a evolução da medicina, quando um novo procedimento é lançado no mercado, sai sempre mais caro à realização deste, do que os procedimentos anteriores realizados e por essa razão as operadoras se negam a custear, sob a alegação de que não está previsto no rol da ANS.

Contudo, em alguns casos até mesmo procedimentos previstos no rol da ANS e previstos contratualmente são negados e sem justificadas plausíveis.

Todo procedimento negado, colocando em risco a saúde do consumidor, enseja em danos morais perante o judiciário. Entretanto apostando na falta de informação dos usuários, as operadoras “insistem no erro”, pois devido a essa má informação muitos usuários desistem.

 

Por Vanessa Sinhorini

 

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