Convênios revisam sua atuação e cortam custos

Após queda no número de beneficiários, operadoras mudam para aumentar eficiência

Desde 2015, quando 1,5 milhão de postos de trabalho foram fechados, cerca de 3 milhões de pessoas perderam seus planos de saúde, de acordo com dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Assim como toda a economia do país, o setor ainda está sofrendo para se recuperar. 

“Plano de saúde é um produto altamente desejável, mas está estreitamente ligado às taxas de emprego e desemprego”, diz Marcos Novais, economista-chefe da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).

A maior parte dos beneficiários tem seu convênio vinculado à empresa em que trabalha. Contratos coletivos empresariais correspondem a 67% do total de planos comercializados, segundo a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar).

Sem a retomada do emprego e do poder de compra da população, a expectativa de crescimento das operadoras ainda é baixa. Por enquanto, dá para dizer que o estado do “paciente” é estável: depois de três anos de crescimento negativo, o número de beneficiários parou de cair no final do ano passado.

Número de beneficiários e de operadoras de planos de saúde vem caindo desde 2014

Houve até uma pequena expansão do setor, puxada pelo aumento de beneficiários dos planos odontológicos. “Essa movimentação pode ser explicada pelo preço baixo das mensalidades e pela mudança cultural sobre cuidados com a saúde bucal”, afirma Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.

No entanto, o número de operadoras médico-hospitalares vem caindo desde 2009. De 1.095 em dezembro daquele ano, passaram para 749 em dezembro de 2018, mostram os dados da ANS.

Nos últimos anos, os planos com melhor desempenho foram os que investiram em rede própria de atendimento, segundo Novais. 

“Com rede própria, a operadora pode moldar seu atendimento de acordo com as necessidades dos beneficiários. Isso aumenta a eficiência e permite trabalhar com planos mais baratos”, afirma o economista.

Quase 2 milhões de pessoas deixaram os planos coletivos empresariais

A mensalidade média de um plano em 2018, calculada pela Abramge a partir de dados da ANS, foi R$ 362,39 por pessoa. O valor mensal mais alto foi o das seguradoras, em média R$ 503,40. Na medicina de grupo, modalidade que atende o maior número de beneficiários, o preço médio foi R$ 282,03.

O problema do cálculo médio é que ele não reflete o custo crescente de um plano de saúde para uma população acima dos 60 anos, que paga as mensalidades mais altas, mas representa a menor fatia de beneficiários.

Dados da Abramge indicam que 45,4% dos custos das operadoras são com internações. Em seguida vêm os gastos com consultas e atendimento ambulatorial (30,3%). Exames e terapias respondem por, respectivamente, 19,4% e 4,8% dos custos.

População idosa tem menos cobertura de convênios médicos*

Para as operadoras que não têm rede própria, o caminho para conseguir melhores resultados com preços mais competitivos é garantir que os prestadores de serviços atuem a favor da operadora e do beneficiário.

Criar protocolos para pedidos de exame e modelos de remuneração de acordo com resultados e não quantidade de procedimentos são temas bastante discutidos.

Em um país onde a inflação médica é quase seis vezes maior que a geral, a sustentabilidade do sistema depende muito do uso racional de recursos. Análises das associações de operadoras indicam desperdício.

Por exemplo: em 2017, a cidade de São Paulo contava com 568 tomógrafos (114 no SUS e 454 na Saúde Suplementar). Porém, a quantidade recomendada pelo Ministério da Saúde para atender uma população de cerca de 12 milhões é de 120 destes aparelhos radiológicos.

Órtese personalizada produzida com resina reciclável pela startup paulistana Hefesto - Lalo de Almeida/Lalo de Almeida/Folhapress

Há também excesso de exames. Uma comparação: em 2017, foram feitas no Brasil 162 ressonâncias magnéticas para cada 1.000 beneficiários do sistema de saúde suplementar. No mesmo ano, no Reino Unido, a taxa de realização desse exame foi de 40 para cada 1.000 habitantes. Os dados são da ANS e da Abramed (Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica). 

As operadoras têm revisto sua forma de atuar, adotando modelos assistenciais e de remuneração para inibir desperdício e fraudes, segundo Valente.

Ela conta que estão sendo adotados programas de atenção primária à saúde, nos quais o beneficiário passa a ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar liderada por um médico de família e é encaminhado ao atendimento especializado quando necessário.

Outra estratégia é disseminar a utilização de produtos com coparticipação e franquia, nos quais o beneficiário paga uma parte do valor do procedimento. “O modelo induz a um uso mais racional do plano de saúde, evitando o desperdício”, afirma Valente.

FONTE: Folha de S. Paulo

Fraudes levam Justiça a cancelar contratos de planos de saúde

A Justiça tem admitido o cancelamento de contratos de planos de saúde de empresas e usuários que cometeram fraudes. São comuns uso de carteirinhas por terceiros, pedidos de reembolso de consultas e exames não realizados, além de insumos não utilizados, e a apresentação de falsos vínculos de emprego em planos coletivos. A conta é alta: R$ 27,8 bilhões foram consumidos indevidamente por fraudes em contas hospitalares e desperdícios com procedimentos desnecessários em 2017, segundo levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

Pela Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656, de 1998), os contratos só podem ser encerrados por dois motivos. Um deles é fraude. Está no artigo 13, inciso II. O outro é inadimplência - o não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, em um ano.

Quando detectada uma fraude, o plano normalmente notifica o contratante para cancelar o contrato de prestação de serviços. Em alguns casos, porém, empresas têm entrado na Justiça contra a medida, que tem sido confirmada após a apresentação de provas das ilegalidades cometidas.

Reinaldo Scheibe, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), afirma que as fraudes atingem todo o setor. "É uma preocupação constante de todos os planos de saúde. Eles têm que estar atentos 24 horas por dia", diz. Ele destaca casos curiosos, como o de internação de pessoa em situação grave, com nome de segurado e documento falso. O problema normalmente é descoberto após a morte do paciente, o que tem gerado ação policial.

Uma fraude comum, segundo os planos, é a indicação de beneficiário sem vínculo empregatício com o contratante. Um caso foi julgado recentemente pela 7ª Vara Cível de São Paulo. A juíza Claudia Carneiro Calbucci Renaux negou pedido de uma empresa de desenvolvimento humano que buscava a continuidade de contrato com a Amil.

No caso, logo nos primeiros meses da contratação do plano, de acordo com a Amil, houve um crescimento exponencial no número de beneficiários - passou de 112 para 800 - e ainda se verificou alta ocorrência de sinistros. Ao analisar o processo (nº 10295 11-93.2018.8.26.0002), a juíza considerou "patente, portanto, a irregularidade da contratação, ou seja, um simulacro de coletivização, consiste em venda de planos de saúde individuais que se mascaram como coletivos".

Em outro caso levado à Justiça, a Amil detectou inúmeras divergências nos cadastros dos beneficiários do contrato de uma empresa de contabilidade. Dos 288 participantes, 123 possuíam datas de nascimento diferentes das indicadas nos registros na Receita Federal. Além disso, apenas duas pessoas tinham vínculo empregatício e a contratante estava há três meses inadimplente.

O processo (nº 1016714-19.2017.8.26.0100) foi analisado pelo juiz Mario Chiuvite Júnior, da 22ª Vara Cível de São Paulo. Na decisão, ele afirma que a empresa não comprovou o pagamento dos valores mensais que a Amil alegou devidos e não apresentou documentos novos para justificar as divergências. Assim, rejeitou o pedido da empresa e a condenou ao pagamento de custas e honorários em 10% do valor da causa.

Em caso semelhante (processo nº 1043212-21.2018.8.26.0100) analisado pela 34ª Vara Cível de São Paulo, foi confirmada a rescisão do contrato com uma empresa de representações. Havia, segundo a Amil, problemas cadastrais e inclusão de diversos beneficiários sem vínculo empregatício. A decisão foi dada pelo juiz Adilson Aparecido Rodrigues Cruz. Para ele, em caso de fraude não há abusividade na rescisão imediata do contrato, o que está previsto no artigo 18 da Resolução Normativa nº 195, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a advogada Thais Gomes, do escritório Siqueira Castro Advogados, que defende a Amil, o que chama a atenção nesses casos é o fato de as empresas terem abandonado os processos após a cobrança de comprovação da relação de emprego com os beneficiários. "As autoras sumiram e causaram prejuízos milionários", diz.

Para ela, o Judiciário precisa ter uma maior sensibilidade sobre o tema. Na maioria dos casos, acrescenta, houve o deferimento de tutela antecipada (espécie de liminar) para manutenção dos planos até a análise do mérito. E mesmo com as inconsistências encontradas, segundo ela, não tem se levado à frente as questões de falsificação.

"As fraudes no sistema de saúde oneram as despesas, pressionam a inflação médica e prejudicam todos os beneficiários", afirma Fabrizio Tancredo, diretor jurídico da Amil. De acordo com ele, a empresa decidiu combater mais incisivamente as más práticas em saúde nos dois últimos anos. Ao todo, 400 funcionários estão alocados em áreas estratégicas para o combate às fraudes, aos erros, aos abusos e aos desperdícios.

Em 2017, a Amil lançou canais oficiais de denúncias. Entre 2018 e 2019, foram recebidas 11.500 denúncias e 1.242 fraudes foram confirmadas. O sistema Amil computa, anualmente, mais de 98 milhões de consultas, exames, internações e procedimentos odontológicos, realizados por aproximadamente 6,2 milhões de beneficiários.

Para evitar a ocorrência de fraudes, afirma Reinaldo Scheibe, presidente da Abramge, empresas têm investido principalmente em tecnologias, como o uso de biometria facial ou digital para autorizar determinados serviços ou a utilização de aplicativos que comprovam que realmente o beneficiário está no hospital, laboratório ou no consultório alegado, com a emissão de um código via mensagem de celular.

FONTE: Valor

Com nova regra, vai ficar mais fácil trocar de plano de saúde

A partir de 3 de junho, quem tem plano empresarial também poderá levar a carência cumprida ao migrar de operadora.

foto: Arte O Globo

A partir do dia 3 de junho, os beneficiários de planos de saúde empresariais , que representam 67% dos usuários do setor, poderão fazer a portabilidade da carência dos seus contratos. Até agora, esse tipo de migração era garantido apenas para quem tinha planos individuais/familiares ou coletivos por adesão. A expectativa é que essa mudança, feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , tenha efeito sobre a concorrência no setor, já que facilita a mudança de operadora, sem a perda do tempo de carência cumprido na empresa de origem.

Isso significa que todos os consumidores que têm plano de saúde passarão a usufruir do mesmo direito à portabilidade de carências. Com isso, a ANS busca estimular a concorrência e contribuir para um mercado mais dinâmico, ao permitir maior mobilidade dos beneficiários no sistema, e empoderar o consumidor para fazer sua escolha — diz Rogério Scarabel, diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.

A nova norma acaba com regra que limitava a quatro meses por ano o período pra exercer a portabilidade do contrato, que era chamado de janela. Outra novidade, é a possibilidade de migração para planos com coberturas mais amplas.

— As regras atendem demandas do Idec feitas desde 2010. Contudo, a ANS perdeu a oportunidade de diminuir os prazos mínimos de permanência, que hoje são de até três anos. Na nossa avaliação, ao cumprir a carência, que é no máximo de dois anos, em caso de doença preexistente, ele teria o direito de portar — pondera Ana Carolina Navarrete, pesquisadora em saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).

Confira as novas regras:

Tipos de contrato

Os usuários de planos empresariais passam a poder fazer a portabilidade tanto para planos individuais/familiares, quanto para coletivos por adesão. A regra permite que se migre para qualquer tipo de contrato.

Critérios

Para migrar para um coletivo por adesão, no entanto, é preciso comprovar vínculo setorial ou classista (sindicatos, associações profissionais). Para o coletivo empresarial é exigido vínculo empregatício, estatutário ou que o beneficiário seja empresário individual.

Requisitos

O plano eve ter sido contrato após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei de Planos de Saúde. Deve estar ativo e as mensalidades, pagas.

Prazos

Para a primeira portabilidade, são exigidos dois anos no plano de origem ou três anos, se o beneficiário estiver cumprido cobertura parcial temporária (CPT) para uma doença ou lesão préexistente. Quem já fez a portabilidade uma vez, tem que permanecer no contrato um ano. Se tiver feito a troca por um plano com coberturas não previstas no contrato anterior o prazo dobra para dois anos.

Quando fazer

Após o cumprimento dos prazos, a portabilidade pode ser solicitada a qualquer momento, desde que o beneficiário não esteja internado. Neste caso, só após a alta.

Preço

O valor do plano deve ser compatível ou mais barato do que o contrato atual. Para conferir se o plano é compatível o consumidor deve acessar o Guia ANS de Planos de Saúde .

Cobertura 

Não será mais exigida compatibilidade de cobertura entre o plano de origem e o plano de destino. Por exemplo, o beneficiário de um plano ambulatorial poderá fazer portabilidade para um plano hospitalar. A limitação é que esteja na faixa de preço igual ou inferior a do plano de origem. Para as coberturas novas pode ser necessário cobrir carência . O prazo é limitado a 300 dias para parto e a 180 para as demais coberturas não previstas (como internação ou exame).

Operadora

A operadora de destino tem dez dias para responder a solicitação de portabilidade. Se não se manifestar dentro desse prazo, considera-se que a troca foi feita. A empresa não pode negar a portabilidade, a não ser que os requisitos não sejam cumpridos.

Sem cobranças extras

Não pode haver cobrança de taxa para solicitação de portabilidade de carências. O preço do plano também não pode ser diferente para quem quer ingressar via portabilidade. Nem nos casos em que o consumidor for ingressar em contratos coletivos já firmados.

Idade não limita

Não há qualquer limitador de idade para a portabilidade. Importante lembrar que é vedada a seleção de risco pelas operadoras em razão da idade ou em função de apresentar doença ou lesão preexistente.

Um de cada vez

A portabilidade é um direito individual do beneficiário de plano de saúde. Na prática, isso quer dizer que não é necessário que todos os membros do contrato ou do grupo familiar migrem simultaneamente para outro contrato se não desejarem.

Preço não importa

Não é preciso  respeitar a faixa de preço no caso de portabilidade um plano empresarial para outro empresarial. Em caso de portabilidade especial, ou seja, quando a operadora está em fase de encerramento da atividade, e a ANS concede aos beneficiário o direto a portabilidade especial para outra operadora, também não importa o preço e nem é exigido tempo de permanência.

Sem requisitos

Quando o plano coletivo foi cancelado pela operadora ou pelo contratante (empresa ou associação); o titular do contrato morre; em caso de demissão, pedido de demissão, exoneração ou aposentadoria; e quando o consumidor perde a condição de dependente do plano do titular. não é exigido o cumprimento de pré-requisitos. Ou seja, o contrato pode ser anterior a 1999, não precisa estar ativo e não é exigida compatibilidade com o plano de destino. A portabilidade deve ser solicita até 60 dias após o cancelamento.

Cancelamento

Feita a portabilidade, o consumidor deve solicitar o cancelamento do seu plano anterior em cinco dias. O comprovante pode ser solicitada pela operadora de destino. Se não for feito o cancelamento, o usuário estará sujeito a cumprir carência no plano de destino.

Declaração de saúde

É proibida a exigência de preenchimento de novo formulário de Declaração de Saúde, salvo para contrato com coberturas não previstas no plano de origem.

FONTE: O Globo

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