12 obrigações do seu plano de saúde que talvez você não saiba

Confira uma lista de direitos que você tem enquanto cliente dos planos de saúde. Itens englobam desde carência máxima, transplantes a cirurgia ocular

As contratações de plano de saúde podem ser bastante complexas e é muito comum esquecer-se de ler as entrelinhas do nosso contrato. Sendo assim, acabamos esquecendo quais são as obrigações que as operadoras têm com seus beneficiários.

Por isso, em parceria com a Zelas Saúde, nós elaboramos uma lista para que você fique por dentro de quais são os seus direitos como cliente.

1 - Carência máxima

Os planos de saúde têm por obrigação seguir os prazos máximos de carência estipulados pela ANS, sendo que só podem estabelecer prazos menores, nunca maiores. Além disso, não pode haver recontagem de carência nos planos, uma vez que a carência foi cumprida, para qualquer que seja o procedimento, você terá pleno direito à utilização.

Fique atento aos prazos máximos estabelecidos pela ANS:

•Urgência e emergência - 24 horas

•Consultas, exames e internações - 180 dias

•Parto - 300 dias

•Doenças preexistentes - 24 meses

2 - Reembolsos obrigatórios

A opção de reembolso para consultas fora da rede credenciada deve ser previamente definida em contrato e nem todos os planos oferecem este benefício. Contudo, existem situações no qual o reembolso é obrigatório, sendo elas:

•Estar em uma localidade sem rede credenciada pelo seu plano e precisar do serviço;

•Situações de urgência sem risco de morte;

•Urgência e emergência com risco de morte ou lesões irreparáveis;

•Complicações gestacionais.

Caso passe por alguma dessas situações e necessite ser atendido em um local que não está na rede de cobertura do seu plano, é possível posteriormente entrar com uma solicitação de reembolso. Nos demais casos, como consultas eletivas, o reembolso só será pago caso isso esteja determinado no seu contrato.

3 - Valores de coparticipação

A coparticipação é um recurso muito utilizado para baratear os custos dos planos, diminuindo o valor da mensalidade e fazendo com que o beneficiário pague por uma porcentagem do valor de consultas e demais procedimentos. Contudo, fique atento, pois os planos de saúde não podem cobrar o valor total do procedimento.

Sendo assim, saiba qual tipo de coparticipação está no seu contrato, se é uma porcentagem do preço ou um valor fixo por item. Caso perceba que valores integrais estão sendo cobrados, entre em contato com a ANS ou algum serviço de atendimento ao consumidor.

4 - Limitação dos serviços

Sua operadora não pode limitar o número de consultas, exames e internações que você pode fazer por ano. Todos os serviços que possuem utilização limitada como, por exemplo, consultas com psicólogos e nutricionistas, devem estar discriminadas em seu contrato, indicando qual é o limite máximo por ano.

5 - Situações de urgência e emergência

Em situações de urgência e emergência - que incluem dores extremas, risco de morte e lesão grave ou irreparável - os serviços do seu plano de saúde estão liberados apenas 24 horas após a contratação. Sendo assim, em hipótese alguma a sua operadora pode negar ou dificultar atendimento nesses casos. 

6 - Cobertura de outros profissionais da saúde

Talvez não seja de conhecimento geral, mas o seu convênio médico é obrigado a cobrir consultas com outros profissionais da saúde como, por exemplo, psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais. Contudo, é preciso ficar atento, pois geralmente estes são serviços que possuem limite de utilização por ano.

7 - Planejamento familiar

Segundo a Resolução Normativa nº 387, que está em vigor desde o ano de 2016, os planos de saúde são obrigados a oferecer aconselhamento, consultas e atividades educacionais relacionadas ao planejamento familiar. Além disso, os seguintes procedimentos também são obrigatórios:

•DIU hormonal, incluso o dispositivo;

•DIU não hormonal, incluso o dispositivo;

•Vasectomia;

•Laqueadura.

8 - Tratamento para AIDS e Câncer

A cobertura para os procedimentos relacionados à doenças como câncer e AIDS, é obrigatória dentro das limitações de cada plano. Porém, se o seu convênio possui uma cobertura completa, você terá acesso normalmente a todos os procedimentos. 

Contudo, se você já adquiriu o plano tendo o diagnóstico, será classificado como uma doença preexistente. Assim, terá que passar por um período de 2 anos até poder realizar procedimentos relacionados à doença.

9- Quimioterapia, radioterapia e transfusões

Todos os planos devem oferecer cobertura ilimitada para procedimentos de quimioterapia, radioterapia e transfusões. Caso o seu plano de saúde se negue à oferecer qualquer um desses serviços, você pode entrar em contato com algum órgão de direito ao consumidor ou com a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar.

10 - Transplantes

A ANS estabelece que três tipos de transplantes devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, sendo eles o de rim, córnea e medula autólogo (realizado com a medula do próprio paciente). Além disso, o convênio médico têm a obrigação de arcar com os custos de doadores vivos.

11- Transtornos psiquiátricos

O seu plano de saúde deve oferecer cobertura para todos os procedimentos listados na Classificação Internacional de Doenças (CID), sendo alguns deles a ansiedade, depressão, déficit de atenção e efeitos relacionados à abstinência de álcool ou drogas. Nestes casos, as consultas e internações psiquiátricas não devem ter limite de utilização.

12 - Cirurgia refrativa

A cobertura de cirurgia para correção de distúrbios visuais é obrigatória, porém o paciente deve atender os seguintes critérios:

•Idade igual ou superior à 18 anos;

•Grau estabilizado por pelo menos 1 ano;

•Miopia entre 5 e 10 graus e caso tenha astigmatismo associado, este deve ser de até 4 graus;

•Hipermetropia de até 6 graus e caso tenha astigmatismo associado, este deve ser de até 4 graus.

Saber quais serviços você tem acesso garante uma utilização mais completa do seu convênio médico. Para que você saiba todos os pontos que precisa se atentar na contratação do seu plano de saúde, a Zelas Saúde possui um checklist completo. Não deixe de conferir!

FONTE: Folha Pernambuco

Os planos de saúde voltam a atacar

Projeto que deve ser levado ao ministro da Saúde facilita os reajustes por faixa etária e derruba os prazos máximos de espera, entre outras medidas

Está no forno de um consórcio das grandes operadoras de planos de saúde um projeto destinado a mudar as leis que desde 1998 regulamentam esse mercado. Chama-se “Mundo Novo”, tem 89 artigos e está trancado numa sala de um escritório de advocacia de São Paulo. O plano é levá-lo para o escurinho de Brasília, deixando-o com o ministro Luiz Henrique Mandetta, da Saúde, e com o presidente da Câmara, deputado Rodrigo Maia. Ambos ajudariam o debate se divulgassem o “Mundo Novo” no dia em que chegasse às suas mesas, destampando-lhe a origem.

É a peça dos sonhos das operadoras. O projeto facilita os reajustes por faixa etária, derruba os prazos máximos de espera, desidrata a Agência Nacional de Saúde Suplementar e passa muitas de suas atribuições para um colegiado político, o Conselho de Saúde Suplementar (Consu), composto por ministros e funcionários demissíveis ad nutum.

Irá para o Consu a prerrogativa de decidir os reajustes de planos individuais e familiares, baseando-se em notas técnicas das operadoras (artigos 85 e 46) e não nos critérios da ANS. Cria a girafa do reajuste extraordinário, quando as contas das operadoras estiverem desequilibradas. Uma festa.

A ANS perderá também o poder de definir o rol de procedimentos obrigatórios que as operadoras devem oferecer. Essa atribuição passa para o Consu, que não tem equipe técnica, mas pode ter amigos. Desossada, a ANS perderá também o poder de mediação entre os consumidores e as operadoras. (Tudo isso no artigo 85.)<SW>

Há uma gracinha no artigo 43. Ele determina que os hospitais públicos comuniquem “imediatamente” às operadoras qualquer atendimento prestado a seus clientes para um eventual ressarcimento ao SUS. Exigir isso de uma rede pública que não atende os doentes de seus corredores é uma esperteza para não querer pagar à Viúva o que lhe é devido.

O melhor momento do projeto “Mundo Novo” está no artigo 71. Hoje, se uma pessoa quebrar a perna e não for atendida, a operadora é multada. Feita a mudança, só serão punidas “infrações de natureza coletiva”. Por exemplo, se a empresa tiver deixado de atender cem clientes com pernas quebradas. As operadoras finalmente realizarão seu sonho, criando um teto para a cobrança de multas. Elas nunca poderão passar de R$ 1,5 milhão. Com isso, estimula-se a delinquência.

Fonte: Trecho do editorial de Elio Gaspari para O Globo

Leia na íntegra 

Procedimentos feitos por planos de saúde cresceram 4,1% em 2018

O número de procedimentos realizados por meio de planos de saúde totalizou 1,57 bilhão em 2018, ou seja, 4,1% a mais do que no ano anterior (1,51 bilhão). Os dados são do Mapa Assistencial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), divulgado hoje (11).

Os exames complementares responderam pela maioria dos procedimentos realizados por meio da saúde suplementar em 2018 e totalizaram 861,4 milhões, um aumento de 5,4% em relação a 2017. Em seguida, aparecem as consultas, responsáveis por 274,3 milhões de procedimentos (alta de 1,5%).

Entre os demais procedimentos, destacam-se outros atendimentos ambulatoriais, como consultas a psicólogos e fisioterapeutas, com 164,2 milhões (alta de 4,6%); terapias, com 93,4 milhões (aumento de 21%); e internações, com 8,1 milhões de ocorrências no ano (crescimento de 1,7%).

O número de procedimentos odontológicos (176,1 milhões) foi o único que registrou redução (-5,34%) em relação ao ano anterior.

“Com o aumento da incidência de doenças crônicas não transmissíveis, o envelhecimento da população e mudanças nos hábitos de vida, há uma necessidade de  melhor acompanhar a condição de saúde dos beneficiários. Para que ações reestruturantes sejam implementadas é imprescindível o conhecimento epidemiológico e demográfico da população que utiliza plano de saúde”, ressalta o diretor de Normas e Habilitação dos Produtos, Rogério Scarabel.

Em relação ao número de consultas e internações por beneficiário, houve quedas em relação a 2017. Foram 5,8 consultas por beneficiário em 2018 contra 5,9 em 2017. Já internações foram 179 por cada mil beneficiários contra 180 por mil em 2017.

Os outros atendimentos ambulatoriais tiveram alta: foram 3,5 por beneficiário em 2018 ante 3,4 em 2017. As terapias por beneficiário também cresceram: 2 em 2018 contra 1,7 no ano anterior.

Entre as consultas, a clínica médica liderou as consultas em 2018, com 27,1 milhões de atendimentos, seguida por ginecologia e obstetrícia (19,7 milhões) e pediatria (16,7 milhões).

Entre os exames, o mais realizado foi radiografia (31,8 milhões), seguida por hemoglobina glicada (13,5 milhões), ressonância magnética (7,9 milhões) e tomografia computadorizada (7,4 milhões).

O Mapa Assistencial destaca o aumento dos gastos com procedimentos para diagnóstico e cuidado de doenças crônicas. O número de exames de hemoglobina glicada (usado para detecção de diabetes), por exemplo, cresceu 13% por ano de 2014 a 2018.

Também de 2014 a 2018, os exames Holter 24 Horas, usado no diagnóstico e acompanhamento de doenças circulatórias, cresceu 6% anualmente.

A íntegra da publicação está disponível no site da ANS.

FONTE: Isto É

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