Ex-Empregado tem direito a plano de saúde pago por empregador

Atualmente a legislação garante tanto ao empregado demitido sem justa causa como para o aposentado, a manutenção dos planos empresariais após o seu desligamento, desde que assumam o pagamento integral das mensalidades. de acordo com normas estabelecidas pela ans (agência nacional de saúde suplementar) em junho de 2012, aposentados que tenham contribuído com o plano empresarial e empregados demitidos sem justa causa tem direito à extensão do plano, desde que tenham sido contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à lei 9656 de 1998.

No caso de uma demissão sem justa causa, o empregado poderá permanecer no plano empresarial por um período mínimo de seis meses e máximo de 24 meses contados a partir do seu desligamento. quanto ao aposentado, contribuições com prazo superior a dez anos garante o direito de permanecer no plano por período indeterminado.

Segundo a agência, para a manutenção o ex-empregado deverá ter contribuído no pagamento do plano e assumir integralmente a mensalidade após o desligamento. no entanto, o contribuinte deve se atentar a uma desqualificação imposta por planos de saúde com base na interpretação do que é considerado “contribuição” para planos custeados integralmente pelo empregador, sem desconto fixo em folha do empregado ou, no máximo, arcam com a chamada coparticipação apenas quando da efetiva realização de exames, consultas e procedimentos.

De acordo com os especialistas, os planos de saúde, buscam desqualificar quaisquer descontos pagos pelos beneficiários fazendo contraposição entre a expressão “contribuição” e “coparticipação”, se amparando em um artigo da lei n.º 9.656/98, que diz que "nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa não é considerada contribuição a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar”.

"Vale dizer que os planos e seguros saúde sustentam que a própria lei lhes daria respaldo para negar aos ex-empregados (demitidos ou aposentados) a manutenção dos contratos quando os mesmos sejam custeados integralmente pelo empregador ou alegam ainda que eventual coparticipação não tem a natureza de 'contribuição' para justificar a garantia de extensão do contrato prevista em lei. Contudo, esta linha de raciocínio não tem prevalecido no judiciário", afirma o advogado.

Segundo ele, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por exemplo, tem reiteradamente decidido que o custeio integral do serviço de saúde pelo empregador não afasta o entendimento de que o empregado também contribuiu, ainda que indiretamente, pois se trata de prestação in natura que integra a remuneração. portanto, a orientação do advogado é que diante da negativa de planos ou seguros saúde em manterem a extensão do contrato para esses casos, o contribuinte tem como direito recorrer ao judiciário para garantir a cobertura.

Fonte: Correiobrazileinse

Plano de saúde é obrigado a custear tratamento em bebê recém-nascido na Capital

A Terceira Vara Cível de Campo Grande concedeu liminar a usuária de plano de saúde que teve negado seu pedido de cobertura de tratamento hospital fora da área contratada.

A liminar foi deferida para autorizar todo o procedimento cirúrgico, médico-hospitalar, fornecimento de todo o equipamento e de toda a equipe médica necessária, tanto no pré e no pós-operatório, a ser realizado no Hospital Samaritano, em São Paulo (SP).

 De acordo com os autos, a autora descobriu, na 31ª semana de gestação, que seu bebê era portador de mielomeningocele e hidrocefalia, e deveria passar por intervenção cirúrgica imediatamente após o parto com um médico especialista em neurocirurgia pediátrica. Como em Campo Grande (MS) não há profissionais com tal especialidade, por indicação de um médico, consultou com especialista, em São Paulo, hábil a empreender o tratamento.

 Após isso, solicitou à operadora que autorizasse o procedimento com a especialista referida, entretanto, o seu pedido foi negado, com argumento de que existem neurocirurgiões em Campo Grande capazes de executar este tipo de cirurgia.

 A mãe e o pai do bebê ajuizaram ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada para que o plano custeasse e autorizasse todo o tratamento necessário fora da área de cobertura, por não oferecer o serviço médico que necessitavam em neurocirurgia neonatal.

 A liminar foi deferida para autorizar todo o procedimento cirúrgico, médico-hospitalar, fornecimento de todo o equipamento e de toda a equipe médica necessária.

 A advogada do processo, adverte que "é evidente que se a operadora não disponibiliza médico com especialidade voltada a tratar a doença do usuário, principalmente em casos de riscos à integridade corporal e ao bem da vida, é mais evidente e certo ainda que o Estado de Direito lhe reserva abrigo. A autora está amparada pelos ditames da lei 9656/98, e pelas normas do Código de Defesa do Consumidor".

E complementa que "para justificar a negativa, muitas operadoras se valem de cláusulas contratuais abusivas que excluem a cobertura pleiteada. Em casos de dúvida, é prudente que o usuário averigue o seu direito, pois quando há abuso, a justiça decreta a nulidade da cláusula, deferindo ao paciente o pedido negado pela operadora".

Fonte: Campo Grande Notícias

Plano de saúde deve indenizar cliente que precisou dar à luz em hospital público

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve em R$ 50 mil o valor de indenização por dano moral a ser pago por Amico Saúde Ltda. a uma beneficiária que teve a cobertura de seu parto negada pelo plano de saúde. A cobertura foi recusada sob o argumento de que o local do parto estava fora da área de abrangência prevista no contrato.

O colegiado entendeu que é cabível a indenização por dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa de forma indevida e injustificada a autorizar a cobertura financeira de procedimento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pois essa atitude agrava a situação física ou psicológica do beneficiário.

Segundo o ministro Moura Ribeiro, relator do caso, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nessas situações, que configuram comportamento abusivo.

Novo endereço

A beneficiária do plano é cliente da Amico desde 1988. O contrato foi assinado em Ribeirão Preto (SP). Em segunda gravidez, ela mudou-se para a cidade de Jundiaí, também no interior paulista, e a operadora garantiu seu atendimento em hospital da rede própria localizado na capital.

Embora a Amico tenha autorizado a realização de exames e consultas do pré-natal na capital paulista, o pedido de cobertura para o parto foi negado. A beneficiária teve de retornar a Jundiaí, utilizando transporte público, e lá, após nova negativa do plano, foi encaminhada a um hospital público, onde seu filho nasceu.

Na Justiça de primeira instância, a operadora foi condenada a indenizá-la em R$ 60 mil por danos morais. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a condenação, mas reduziu o valor para R$ 50 mil.

Interpretação formal

O TJSP entendeu que a Amico preferiu dar uma interpretação meramente formal à cláusula contratual em detrimento da vida – tanto da beneficiária quanto da criança –, razão pela qual deveria ser reconhecida sua responsabilidade.

“É inquestionável a angústia, o abalo à honra e à personalidade de uma mãe que, ao saber que já iniciou o trabalho de parto, precisa se deslocar para hospitais diversos por duas vezes, inclusive com a utilização de metrô e ônibus intermunicipal”, assinalou a decisão.

O tribunal estadual levou em conta que o pré-natal foi feito em São Paulo com o consentimento da empresa, por isso, independentemente da discussão sobre a área de abrangência, a atitude de negar a cobertura do parto, no momento de maior necessidade, “contrariou a lógica e a boa-fé contratual”.

Desdém

No STJ, a Amico sustentou que agiu totalmente respaldada pelas cláusulas do contrato. Segundo ela, o fato de ter se apoiado em norma previamente pactuada, que restringia a cobertura à área de Ribeirão Preto, não pode ser considerada conduta ilícita. Quanto ao valor da indenização, a operadora afirmou que foi muito alto diante das peculiaridades do caso.

Os ministros da Terceira Turma não entraram na discussão sobre a validade ou mesmo a existência de cláusula que respaldasse a atitude da operadora. Segundo o ministro Moura Ribeiro, a análise desse aspecto compete às instâncias ordinárias, pois as Súmulas 5 e 7 do STJ impedem o exame de cláusulas contratuais e de provas em recurso especial. Sobre essa questão, portanto, prevaleceu o entendimento do tribunal paulista.

Para Moura Ribeiro, o valor estabelecido pelo TJSP está em consonância com o que o STJ tem decidido. “A recusa injustificada obrigou a beneficiária, que já estava em trabalho de parto, a se locomover até a cidade de Jundiaí, onde após nova tentativa de internação foi encaminhada a um hospital governamental, que a atendeu e concluiu a parição, vindo à luz seu filho 12 horas após a primeira tentativa de internação, o que é inadmissível”, afirmou o ministro. Segundo ele, a atitude do plano “desdenha com a dignidade humana”.

A decisão de Moura Ribeiro foi acompanhada pelos demais ministros do colegiado.

Fonte: Direito Net

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