Plano de saúde é condenado a indenizar paciente por demora em autorizar procedimento

O juiz de Direito da 13ª Vara Cível de Brasília condenou a Unimed a pagar danos morais a paciente com risco de morte por demora em autorizar troca de válvula e correção cirúrgica de arritmia.

A paciente foi diagnosticada com dupla lesão mitral severa sintomática. O médico especialista recomendou para o seu tratamento a realização de troca de válvula mitral associada à correção cirúrgica da arritmia. A paciente solicitou autorização do plano de saúde, mas a Unimed não apresentou resposta ao requerimento.

A Unimed disse que a contratante encerrou o contrato no dia 31/11/2013, impugnou a alegação de dano moral e requereu que o pedido fosse julgado improcedente.

O juiz destacou que o relatório médico alerta para o risco de morte da paciente em caso de atraso da autorização e que o cancelamento do contrato em 31/11/2013 não afasta a responsabilidade da Unimed, pois o pedido administrativo da paciente foi feito em outubro de 2013. Portanto, segundo o juiz, é inegável a responsabilidade da Unimed em arcar com todos os custos do tratamento recomendado à paciente.

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal

 

Plano de saúde deve indenizar paciente que teve cirurgia negada

O plano de saúde Excelsior Med Ltda. - Saúde Excelsior deve pagar indenização por danos morais no valor de R$ 20 mil a um cliente que teve procedimento cirúrgico negado. A empresa terá ainda que pagar multa de R$ 28 mil pelo tempo que ficou sem cumprir a liminar que determinava a realização da cirurgia. A decisão é da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Alagoas (TJ/AL).

De acordo com os autos, o paciente realizou consulta oftalmológica na qual se constatou a necessidade de intervenção cirúrgica para correção de ptose palpebral (queda da pálpebra superior). O plano de saúde, no entanto, negou o procedimento, alegando que ele teria caráter meramente estético e não funcional.

Inconformado, o paciente ingressou na Justiça contra a Excelsior Med. Liminar foi concedida determinando a realização da cirurgia, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. O procedimento acabou sendo realizado 28 dias após a decisão judicial.

O Juízo da 1ª Vara Cível de Maceió, ao sentenciar o feito, condenou a empresa a pagar R$ 20 mil a título de reparação moral, além de multa de R$ 28 mil pelos dias em que a liminar ficou sem cumprimento. Objetivando reverter a decisão, a Excelsior Med ingressou com apelação no TJ/AL.

Ao analisar o caso, na última quarta-feira (24), a 1ª Câmara Cível negou provimento ao recurso, mantendo inalterada a decisão de 1º Grau. De acordo com o relator do processo, desembargador Washington Luiz Damasceno Freitas, a resolução normativa nº 262/11 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) traz a ptose palpebral como um dos procedimentos de realização obrigatória por parte das empresas operadoras dos planos de saúde.

Ainda segundo o desembargador, é inadmissível que a apelante se negue a prestar o serviço cirúrgico, uma vez comprovada a necessidade do procedimento. “O autor vivenciou a angústia de ter agravada a sua condição física, sofrimento esse experimentado inclusive após a concessão da liminar do juízo a quo para a realização da referida cirurgia, já que a apelante procrastinou a realização do procedimento, mesmo sob decisão judicial. Resta inequívoca, portanto, a sua obrigação em indenizar pelos danos morais sofridos pelo paciente em virtude das atitudes irregulares da operadora de planos de saúde Excelsior Med Ltda”.

Matéria referente ao processo nº 0719525-39.2013.8.02.0001

Fonte: Alagoas 24horas

Cardíaco que precisou de empréstimo bancário para fazer cirurgia será indenizado

A 4ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça condenou uma cooperativa de serviços médicos da Capital ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, no valor de R$ 15 mil, em benefício de paciente cardíaco que não pôde contar com o amparo do plano de saúde em momento de necessidade. 

De acordo com o processo, a ré autorizou as intervenções cirúrgicas de que o consumidor precisava, mas negou o material necessário para a realização dos procedimentos, assim como as sessões de fisioterapia posteriores. Em virtude da urgência e da impossibilidade de arcar com os custos envolvidos, o paciente recorreu a empréstimo bancário. 

Em apelação, a cooperativa alegou que a mera negativa da autorização de fornecimento de materiais é incapaz de ensejar dano moral passível de indenização. Sustentou que a recusa se deu com base em cláusula contratual, o que não justifica sua condenação. 

Para o desembargador Joel Dias Figueira Júnior, relator da matéria, não se trata de mera recusa na autorização de materiais, mas sim de negativa de cobertura para pessoa com mais de 60 anos que necessitava de cirurgia cardíaca urgente e, sem outra alternativa, teve de socorrer-se ao empréstimo para custear as despesas. 

"O objetivo fundamental da adesão ao plano de saúde é ser indenizado pelos custos com o tratamento adequado à cura de moléstia cuja cobertura esteja contratualmente prevista. Desse modo, aquele que o faz assim procede justamente para garantir que não ficará desamparado num momento em que, como se sabe, já se encontra fragilizado", completou. A decisão foi unânime (Apelação Cível n. 2013.081203-4). 

Américo Wisbeck, Ângelo Medeiros, Daniela Pacheco Costa, Maria Fernanda Martins e Sandra de Araujo.

Fonte: Clipping Eletrônico AASP

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