Planos de Saúde podem limitar o tratamento para o autista?

Atualmente a quantidade de crianças diagnosticadas com o TEA (Transtorno do Espectro Autista) é algo que preocupa cada vez mais as famílias.

 Devido a uma maior conscientização e ao estabelecimento de padrões científicos que auxiliam nos diagnósticos entre 2008 e 2010, o aumentou foi de 30%. Em 2010 era 1 para cada 68 crianças e os números mais recentes indicam que em 2014 era 1 para cada 59 crianças. Estima-se que, no mundo, existam cerca de 70 milhões de pessoas com autismo e, no Brasil, por volta de 2 milhões.

Assim, o autismo afeta, principalmente três áreas de grande importância para o desenvolvimento do ser humano: a interação social, a comunicação verbal e não-verbal e o comportamento.

Quando uma criança é diagnosticada com autismo ou “transtorno do espectro do autismo” TEA, gera grande aflição e angustia para os pais, somado a isso tudo fica ainda mais pesado quando buscam o suporte das operadoras de seus planos de saúde e acabam sendo surpreendidos com várias negativas.

O tratamento prescrito pelo médico, geralmente neuropediatra, é baseado em um acompanhamento multidisciplinar com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional com ênfase em Terapia de Integração Sensorial, psicólogo e o mais recente tratamento, a terapia pela intervenção ABA (Applied Behavior Analysis).

Além do mais, numerosos estudos mostram melhora na aprendizagem, habilidades sociais, função cognitiva, autoajuda e comunicação em crianças autistas tratadas com o método ABA.

É necessário também um intenso envolvimento dos pais, mudanças na rotina da família, e em muitos casos os pais precisam se submeter a uma verdadeira batalha no Poder Judiciário para obrigar sua respectiva operadora de plano de saúde a custear o tratamento.

São comuns, por exemplo, processos envolvendo o tratamento pela intervenção ABA, que implica numa “Análise do Comportamento Aplicada” e geralmente é realizado em ambiente familiar, por duas ou quatro horas diárias.

A operadora de plano de saúde costuma negar a cobertura para esse tratamento sob diversas alegações, as principais são que não consta no rol de procedimentos mínimos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e de também não estar previsto contratualmente. 

Contudo, a ausência de previsão de determinada modalidade de tratamento no rol da ANS não é causa impeditiva para cobertura por parte do plano de saúde, já o médico é o responsável pela prescrição da melhor e mais atualizada terapêutica para o seu paciente.

Assim, sendo a doença coberta contratualmente, como é o caso do autismo, não cabe ao plano de saúde determinar qual a modalidade de tratamento é a mais adequada, uma vez que não detém capacidade técnica para tanto, competindo apenas ao profissional da área, que tem contato com o paciente e acompanha a sua evolução, referida prescrição.

Destaca-se, por fim, que o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado no sentido de que não prevalece a negativa de procedimento com base na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, conforme Súmulas 96 e 102.

Súmula 96: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."

Por fim, caso o plano insista na recusa, é importante que procure imediatamente o poder judiciário por meio de um advogado, a fim de que sejam tomadas as medidas cabíveis, incluindo o pedido de liminar. Essas medidas visam a inserção imediata da criança ao tratamento, evitando prejuízos que podem ser de difícil reparação. 

Artigo escrito por: Dra. Vanessa Sinhorini

Reajuste de plano de saúde individual terá nova regra

Expectativa é de que a nova norma, que leva em conta a variação das despesas e a inflação, seja colocada em prática a partir de 2019

Agência Nacional de Saúde Suplementar colocou em consulta uma nova regra para o reajuste de planos de saúde individuais (foto/Agência Brasil)


Brasília – A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) colocou em consulta uma nova regra para o reajuste de planos de saúde individuais e familiares. A expectativa é de que a nova norma, que leva em conta a variação das despesas e a inflação, seja colocada em prática a partir de 2019. Mas, segundo entidades de direito do consumidor, o órgão não divulgou informações suficientes para saber qual será o efeito da mudança.

“Não há como saber se com o novo método reajustes seriam maiores ou menores do que se mantida a regra atual. Daí a importância de que a ANS apresente uma simulação”, disse a superintendente do Procon de São Paulo, Maria Feitosa Lacerda. Em reunião na semana passada com a ANS, entidades de defesa do consumidor pediram que a comparação seja apresentada.

A ANS marcou para o dia 13 audiência pública para discutir o novo formato. “O ideal é que tenhamos isso com antecedência”, disse a advogada do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), Ana Carolina Navarette.

Em nota, a ANS argumentou que não seria adequado fazer uma simulação que poderá não se efetivar depois. Segundo o órgão, dados usados para o novo cálculo são públicos, auditados e estão disponíveis. Disse ainda que trabalha “para elaborar a melhor metodologia possível”.

Hoje, o reajuste é feito a partir de uma média do aumento nos planos coletivos com mais de 30 beneficiários. O anúncio da mudança é feito pouco após o Tribunal de Contas da União afirmar que a metodologia usada pela ANS para calcular o reajuste contém falhas, é pouco transparente e sem mecanismos para conter abusos.

A ANS agora propõe que o aumento tenha como ponto de partida a variação das despesas de assistência, o quanto operadoras desembolsaram para custear exames, tratamentos e consultas dos clientes. Esse índice (de sigla VDA) teria peso de 80% no cálculo.

Mas, para usá-lo, seria preciso adotar também dois moderadores. Um seria a variação das mensalidades causada pela regra da faixa etária. Além do moderador por faixa etária, a ANS fixou um fator de eficiência, medido pelos gastos com assistência. A agência também incluiu no cálculo a variação de inflação IPCA, retirando do índice as despesas com saúde. A variação do ICA terá peso de 20%.

“É uma medida importante. Afinal, nem todas as despesas de operadoras estão relacionadas à assistência. Há gastos com pessoal, com administração”, afirmou Maria Feitosa.

Questionada, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirmou que analisa no momento as propostas. A entidade considera o tema de extrema importância para a sociedade e a sustentabilidade do setor. Já a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) disse que vai avaliar a proposta e participar dos debates.

Migração de clientes

Ao justificar a mudança, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) diz que o novo formato dará maior transparência, trará maior previsibilidade para o reajuste e estimulará a eficiência do setor. O aumento de mensalidades de planos de saúde tem se transformado em uma fonte crescente de insatisfação entre usuários.

Com o aumento do desemprego, um número significativo de pessoas que antes tinha planos empresariais acabou migrando para planos “falso coletivos” ou por adesão. Nesses dois formatos, o poder de barganha é menor e o risco de reajustes abusivos, maior. Em nota, a ANS ainda afirmou que o trabalho para elaborar o novo índice “vai se refletir positivamente em um índice adequado para o reajuste anual dos planos individuais e familiares”.

Levantamento feito pelo Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) mostra que 14,7% dos julgamentos em 2.ª instância sobre planos de saúde eram referentes a aumento de mensalidade, entre janeiro e setembro de 2011. Já no mesmo período de 2018, esse porcentual aumentou para 28%.

Professor da USP e coordenador do Observatório, Mário Scheffer diz que ainda não é possível avaliar se a proposta é boa. Alerta também para o fato de que a medida terá efeitos só para uma parcela de usuários de planos. “Há uma questão ainda mais urgente, que é regular os reajustes de planos coletivos, maioria no mercado.”

Redução

O agravamento da crise econômica também fez o mercado de saúde suplementar encolher no País. Em dezembro de 2014, o total de usuários era de 50,4 milhões e, em setembro deste ano, de 47,3 milhões.As informações são do jornal O Estado de S. Paulo.

FONTE: Exame

7 dicas sobre autismo - Dra. Natalia Spinelli

 

 

1- Pouco ou nenhum contato visual. Evitar o contato visual é uma das características fortes do autismo. Considerado uma parte importante da interação social e do desenvolvimento humano, o famoso “olho no olho” pode causar desconforto em pessoas diagnosticadas com o transtorno. Além de um possível desconforto, indivíduos com autismo podem não demonstrar interesse nesse contato visual, uma vez que a necessidade de interação/comunicação com o outro é diferenciada para eles.

2- Não atender ao comando do adulto. É comum que a criança com autismo aja como se não estivesse ouvindo e em algumas situações, não atende ao chamado dos pais e não obedece quando é repreendido. As respostas podem ser assistemáticas, ora a criança responde, ora não responde, sendo o interesse deles o fator primordial para essa resposta.

3- Enfileirar objetos ou brinquedos. Crianças com sinais de autismo têm dificuldade em usar objetos e brinquedos de forma funcional. Alinhar ou enfileirar brinquedos é algo comum para elas. Isso pode ocorrer por não saberem como usar o brinquedo e/ou por sentirem a necessidade de “organizar” os objetos para que elas mesmas se “organizem”.

4- Preferência pelos objetos ao invés das pessoas. Brincadeiras coletivas que exigem contato físico e interação, podem ser desafiadoras para eles. Já com os objetos, eles manuseiam da forma como acham mais confortável e não dependem do outro.

5- Pouca ou nenhuma interação social. Algumas situações sociais podem não ser compreendidas por crianças autistas com facilidade, causando, muitas vezes, estresse ou incômodo. É comum que eles não saibam como responder, ou iniciar uma interação com o outro. Em especial com outras crianças, uma vez que, os adultos tendem a “adaptar” melhor a forma de falar com eles.

6- Atraso da linguagem. Escutamos muito frases como “cada criança tem o seu tempo” e “vamos esperar mais um pouco”. Pode ser que a criança esteja apenas um pouco atrasada, mas se a partir de um ano a criança não balbucia, não gesticula, a avaliação de um profissional é necessária.

7- Comportamentos repetitivos. Balançar as mãos ou o tronco, andar na pontinha dos pés, girar sem sentido, rodar excessivamente as rodinhas dos carrinhos... Esses comportamentos podem servir dentre várias outras funções para apontar momentos de felicidade, assim como para “organizar” o indivíduo.

FONTE: Segs

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