Justiça obriga plano de saúde a autorizar cirurgia de redução de mamas

 

A 5.ª Vara Cível da Comarca de Santos concedeu liminar a uma cliente da Unimed determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie cirurgia de redução de mamas no prazo de 10 dias corridos, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, 'sem prejuízo de condenação por má-fé processual, por ato atentatório à dignidade da justiça e apuração de responsabilidade pelo crime de desobediência', afirmou o juiz José Wilson Gonçalves.

A mulher foi diagnosticada com gigantomastia - hipertrofia mamária - e alegou que sofre fortes dores na coluna, que a impossibilitam de trabalhar.

Consta dos autos que a necessidade de realizar intervenção cirúrgica de redução dos seios foi constatada por médica ortopedista e traumatologista como a única opção capaz de resolver o problema da requerente.

A Unimed negou a autorização para a cirurgia alegando que a mamoplastia redutora não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O juiz destacou, ainda, que 'se o médico que assiste a paciente prescreve determinada cirurgia, ainda que não conste do rol da agência reguladora, não é dado à operadora do plano de saúde negar a cobertura'.

Por fim, ao dar a liminar, o magistrado afirmou que aguardar a sentença ou, pior, o trânsito em julgado, implicaria negar a própria tutela e decretar a inutilidade do serviço judicial chamado processo.

Fonte: UOL

Usuário de plano de saúde vai pagar até 40% de coparticipação e franquia, segundo novas regras da ANS.

Mudança só dá direito a quatro consultas por ano sem cobrança.

RIO - Os usuários de planos de saúde poderão pagar até 40% do valor de cada procedimento médico realizado. Foram publicadas nesta quinta-feira, dia 28, as regras atualizadas de coparticipação e franquia em planos de saúde. Criadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as normas também impõem limites mensal e anual para o quanto os consumidores podem pagar.

As mudanças incluem ainda os procedimentos a que os clientes têm direito, sem terem que pagar um valor além da mensalidade do plano. As regras, que constam da Resolução Normativa 433, publicada no Diário Oficial da União, entrarão em vigor em 180 dias e valerão apenas para contratos novos.

A coparticipação é o valor pago pelo consumidor para a operadora em razão da realização de um exame, uma consulta ou outro procedimento. Segundo a ANS, esta não pode ultrapassar o valor da própria mensalidade (limite mensal) ou de 12 mensalidades no ano (limite anual).

Já a franquia é o percentual estabelecido no contrato, dentro do qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. A empresa se responsabiliza apenas pelo que ultrapassar esse limite. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento. Fica proibida a cobrança da coparticipação diferenciada por doença ou patologia. E o reajuste do valor não poderá ser aplicado em periodicidade inferior a 12 meses.

Tanto a franquia, quanto a coparticipação já eram previstas pela legislação do setor, mas faltava regulamentação, pois não havia um limite máximo de cobrança estabelecido. A ANS apenas orientava as empresas a não cobrar mais do que 30%. As novas regras, portanto, acabam permitindo que as operadoras ampliem essa cobrança, já que o percentual passa a ser de até 40%.

Exames que não podem ser cobrados

O texto estabelece também que alguns procedimentos — consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos de doenças crônicas, como câncer e hemodiálise — ficam isentos de cobrança de coparticipação ou franquia.

No caso de exames, o consumidor tem direito a quatro consultas por ano sem cobrança, em consultório ou em casa, com médico generalista (clínico geral, pediatra, geriatra, ginecologista e médico de família).

Os exames preventivos isentos de cobrança de coparticipação e franquia são: mamografia (para mulheres de 40 a 69 anos), com direito a um exame a cada dois anos.

O exame de sangue oculto nas fezes, para adultos de 50 a 75 anos, não pode ser cobrado. O usuário, neste caso, tem direito a um por ano.

Mulheres de 21 a 65 anos podem fazer um exame de citologia oncótica cérvico-uterina (o popular preventivo) por ano, sem pagar coparticipação ou franquia.

Também fica isento o exame de colonoscopia em adultos de 50 a 75 anos (sem limite anual).

Os pacientes acima de 50 anos pode fazer um exame por ano de glicemia de jejum sem ter que pagar o adicional.

Os diabéticos podem se submeter ao teste de hemoglobina glicada duas vezes por ano, sem cobrança de coparticipação ou franquia.

Os homens acima de 35 anos e as mulheres acima de 45 podem fazer um exame de lipidograma anual sem pagamento extra.

Ficam isentos também os exames para diagnóstico de sífilis e HIV (uma vez por ano).

Em casos de tratamentos crônicos

Não há limites para hemodiálise, radioterapia, quimioterapia (intravenosa e oral), hemoterapia crônica e exames imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utilização (DUTs).

Gestantes e bebês

No caso das grávidas, não pode haver cobrança de coparticipação e franquia para os exames pré-natal. São eles: citologia cérvico-uterina, cultura de urina, ferro sérico, sorologia para sífilis, HIV e hepatites, tipagem sanguínea (ABO) e fator RH, EAS, glicemia de jejum, toxoplasmose, teste de COMBS direto, ultrassonografia (até três procedimentos) e consulta com obstetra (até dez avaliações).

Para os bebês, ficam livres de cobrança os exames de triagem, ou seja, os testes do pezinho, do olhinho, da orelhinha e do coraçãozinho.

Pronto-socorro

Para atendimentos de pronto-socorro, somente poderá ser cobrado um valor fixo e único, não importando a quantidade e o tipo de procedimento. A cobrança não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade nem maior que o montante pago pela operadora ao prestador. O usuário deverá ser informado previamente.

Razões para discutir o assunto

Segundo a ANS, o objetivo da nova resolução é preencher as lacunas existentes na legislação, garantindo maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica para os consumidores na relação com os planos de saúde.

A discussão da coparticipação e da franquia tornou-se necessária porque, segundo o diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar, em 10 anos, a participação desses planos subiu de 22% para 52% do mercado.

“Hoje, mais de 50% dos quase 48 milhões de beneficiários de planos de saúde estão vinculados a planos com coparticipação ou franquia”, declarou Aguiar.

 

Fonte: O GLOBO

 

 

Grávida ganha na Justiça o direito a cirurgia complexa com bebê na barriga

Grávida no DF consegue que bebê passe por cirurgia que diminui chances de hidrocefalia

Uma grávida do Distrito Federal descobriu, com 22 semanas de gestação, que seu bebê sofria com mielomeningocele ou espinha bífida. No início deste mês, ela conseguiu na Justiça que seu plano de saúde cubra o procedimento de correção com o feto ainda na barriga, um método caro e realizado ainda por poucos médicos no país. A cirurgia aconteceu no início desta semana.

O que é essa malformação?

A mielomeningocele ocorre quando a coluna do feto não se forma como deveria, deixando o tecido cerebral exposto ao líquido amniótico, aquele expelido quando a bolsa “estoura”. As consequências são o desenvolvimento de hidrocefalia (acúmulo de fluídos no cérebro), a degradação do sistema nervoso e dificuldades de locomoção para o bebê no futuro.

A cirurgia intrauterina é orçada na casa dos R$ 100 mil, mas não é reconhecida pela ANS (Agência Nacional de Saúde). Em nota, o convênio de saúde Amil afirma ter negado o procedimento com base na conclusão da instituição. Mesmo assim, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal foi favorável à grávida.

Escalado para a cirurgia, o médico fetal Fabio Peralta, de São Paulo, foi o responsável pela operação devido à ausência de um cirurgião qualificado no Distrito Federal. A cirurgia é feita com um corte na barriga da mãe, como em uma cesária. Depois, o médico faz mais um corte no útero para corrigir o defeito na coluna do bebê.

Como é feita a cirurgia?

“Eu desenvolvi um jeito de fazer um corte ainda menor, com 1 a 2 centímetros, com microscópios, diminuindo complicações como sangramentos. Nos Estados Unidos, os ‘buraquinhos’ feitos costumam ter mais de 4 centímetros”, explica Peralta à Universa. O ideal é que a cirurgia seja feita entre 18 a 26 semanas de gestação.

Segundo o médico, a incidência de mielomeningocele é de uma em cada mil mulheres. Até meados de 2011, bebês com hidrocefalia passavam pela cirurgia após o nascimento, aplicando drenos para retirar o líquido extra causado por hidrocefalia.

"É uma doença que a gente chama de multifatorial, em que o principal fator de risco é relacionado à deficiência de uma substância chamada ácido fólico, presente em alimentos como presente em fígado e ovo", diz.

 

FONTE: UOL

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