Máfia das próteses coloca vidas em risco com cirurgias desnecessárias

Médicos chegam a faturar R$ 100 mil por mês em esquema que desvia dinheiro do SUS e encarece planos de saúde.

Já imaginou médicos que mandam fazer cirurgias de próteses sem necessidade, só para ganhar comissão sobre o preço desses implantes? Ou então gastar muito mais material do que o necessário, também para faturar um dinheiro por fora? Esses golpes milionários, dados pela máfia das próteses, são o tema da reportagem de Giovanni Grizotti, que você vai ver agora.

O Fantástico revela um retrato escandaloso do que acontece dentro de alguns consultórios e hospitais do Brasil. O Fantástico investigou, durante três meses, um esquema que transforma a saúde do país em um balcão de negócios.

O repórter Giovani Grizotti viajou por cinco estados e se passou por médico para flagrar as negociatas. Empresas que vendem próteses oferecem dinheiro para que médicos usem os seus produtos.

Mercado de próteses movimenta anualmente R$ 12 bilhões no Brasil

“Normalmente o que eles utilizavam era aquela que vendia o material mais caro e que pagava a comissão maior”, conta uma testemunha.

Até cirurgias desnecessárias eram feitas, só para ganhar mais.

“Sacolas de dinheiro não surgem do nada e não são dadas à toa”, diz A testemunha.

O esquema usa documentos falsos para enganar a Justiça. Uma indústria de liminares que explora o sofrimento de pacientes, desvia o dinheiro do SUS e encarece os planos de saúde.

“Esse mercado de prótese no Brasil, ele hoje tem uma organização mafiosa. É uma cadeia, onde você tem o distribuidor, você tem o fabricante que se omite e você tem na outra ponta o médico ou o agente que vai implantar a prótese”, conta Pedro Ramos, diretor da associação dos planos de saúde.

O mercado de próteses movimenta anualmente R$ 12 bilhões no Brasil. Elas têm várias finalidades, desde simples parafusos para corrigir fraturas até peças complexas que substituem partes inteiras do corpo. As operações são caras.

“Ortopedia, neuro e cardiologia são os mais lucrativos”, revela uma testemunha.

Esta testemunha que falou ao Fantástico conhece bem os bastidores das negociatas. Durante dez anos, ela trabalhou para quatro distribuidores no Rio Grande do Sul. Ela explica como são calculadas as comissões dos médicos.

“É feito um levantamento mensal em nome do médico. Quantas cirurgias foram feitas o uso do material tal , ‘x’. E ali a gente faz o levantamento. Em cima disso a gente tira o percentual dele”, conta a testemunha.

Fantástico: Quanto um médico chega a faturar?

Testemunha: De R$ 5 mil a R$ 50 mil, R$ 60 mil, R$ 100 mil.

Investigação começou no RJ durante um Congresso Internacional

A investigação do Fantástico começa no Rio de Janeiro, durante um Congresso Internacional de Ortopedia, onde os fabricantes expõem seus lançamentos. E alguns conquistam a confiança dos médicos não só pela qualidade, mas por outras vantagens.

“A gente consegue chegar a 20%”, diz um vendedor da Oscar Iskin.

“20?”, pergunta o repórter do Fantástico.

“É. É o que o senhor vai achar aí no mercado”, responde o vendedor.

Vinte por cento é a comissão que o médico recebe para indicar ao paciente a prótese vendida pela Oscar Iskin. E o pagamento é em dinheiro vivo.

Fantástico: Em dinheiro, espécie?

Vendedor da Oscar Iskin: É. Espécie.

As negociatas se repetem em outras empresas. O sócio da empresa Totalmedic, de São Paulo, oferece um pouco mais.

Fantástico: Mas é o quê? 20?

Sócio da Totalmedic: 30.

Fantástico: 30? Ó.

Sócio da Totalmedic: Eu prefiro deitar e dormir tranquilo.

Acompanhado do diretor, o vendedor da distribuidora Life X também faz a sua oferta.

Fantástico: Como é que vocês trabalham a questão comercial, assim, a relação com os médicos?

Vendedor da Life X: Olha, hoje a gente está com parceria em questão de 25%.

Fantástico: 25%.

Vendedor da Life X: A maioria das vezes é dinheiro, é espécie.

Veja um exemplo de quanto dinheiro um médico pode ganhar em comissões, dado pela mulher que era responsável pela contabilidade de uma grande clínica em São Paulo. “Aquilo ali parecia uma quadrilha. Uma quadrilha agindo e lesando a população. É uma quadrilha. Um exemplo que eu tenho aqui: R$ 260 mil de cirurgia, R$ 80 mil para a conta do médico. Aqui a gente tem uma empresa pagando R$ 590 mil de comissão para o médico no período aqui de seis meses”, conta ela.

Para dar aparência de legalidade às comissões, muitas empresas pediam que os médicos assinassem contratos de consultoria.

“Onde o médico não presta consultoria alguma. Ele usa material, só isso”, diz a testemunha.

Esse é o método usado pela Orcimed, de São Paulo, para incluir, na declaração de renda da empresa, comissões de até 30% aos médicos.

Fantástico: Mas qual é o argumento para justificar a consultoria?

Gerente da Orcimed: Faz consultoria de produtos.

A conversa foi gravada em um congresso voltado para dentistas e médicos especializados em cirurgias ortopédicas na face, em Campinas, interior de São Paulo. O gerente da empresa explica que a manobra evita problemas com a Receita Federal.

Gerente da Orcimed: O governo não está nem aí para isso. Quer saber o seguinte: está pagando? Pagou o meu? ‘Pagou’. Está tudo bem.

Fantástico: Questão ética?

Gerente da Orcimed: Ética não interessa a ele. Não quer saber. Ele não discute ética. Discute grana. Pagou o meu? Pagou. Dane-se agora.

Fraudes em licitações

Só no Sistema Único de Saúde, o SUS, são realizadas, por ano, 7 milhões de cirurgias que usam próteses. E algumas empresas oferecem meios de fraudar licitações de hospitais públicos.

É o caso da IOL, de São Paulo. O repórter se apresentou como diretor de um hospital público que queria comprar material. O gerente diz que dá para manipular a concorrência, para que a empresa vença. Para isso, basta exigir no edital alguma característica do implante que seja exclusiva da IOL. Nesse caso, é o diâmetro dos furos onde vão os parafusos que fixam as próteses.

Gerente da IOL: Geralmente o pessoal tem 10, 12, 14.

Fantástico: Aí, no caso, num edital?

Gerente da IOL: A gente coloca 13.

Fantástico: Como?

Gerente da IOL: Bota 13, 15... 11, 13,15.

Fantástico: No caso, tem algum acerto depois daí, alguma...

Gerente da IOL: Tem. É o edital, o volume do edital, como vai ser o preço do edital. A única coisa na vida que não dá para negociar é a morte.

A Brumed, de São José do Rio Preto, interior de São Paulo, chegou a montar empresas de fachada em nome de funcionários para emitir orçamentos falsos.

Bruno Garisto, dono da Brumed: Uma está no nome do Rodrigo. Outra está no nome do Hugo.

Fantástico: Quem é o Rodrigo?

Bruno Garisto: Rodrigo é um de Manaus, funcionário meu que mexe com coluna.

Fantástico: E o Hugo?

Bruno Garisto: E o Hugo é o que mexe com ortopedia.

Em troca dos contratos, o dono da Brumed paga comissões de 25%.

Bruno Garisto: Vai ter bastante volume?

Fantástico:  Vai ter. Te garanto.

Bruno Garisto: Se tiver bastante volume, dá pra chegar nuns 25.

Fantástico: 25?

Bruno Garisto: É.

Fantástico: Vamos chegar ali então. Nós somos do Fantástico e o senhor admitiu a prática de vários crimes.

Bruno Garisto: Olha, né... Brasil, né... todo mundo pega essa situação de querer alguma coisa no que produz. Então, isso o Brasil inteiro está assim.

Fantástico: O senhor admitiu fraude em licitação, falsidade ideológica, pagamento de comissões a médicos?

Bruno Garisto: Não.

Fantástico: Por que o senhor está negando algo que o senhor acabou de admitir?

Bruno Garisto: Olha, a gente não paga comissão. Entendeu?

Fantástico: O senhor nunca disse que repassa 25% de comissão?

Bruno Garisto: Não, nunca repasso.

Fraude de R$ 7 milhões no plano de saúde dos Correios no RJ

Um esquema do mesmo tipo, com comissões e orçamentos falsos, também alimentou uma fraude de pelo menos R$ 7 milhões no plano de saúde dos Correios no Rio de Janeiro.

Flagrado pela Polícia Federal, João Maurício Gomes da Silva, ex-assessor da Diretoria Regional dos Correios fez um acordo de delação premiada e contou detalhes do golpe.

“Aquela empresa que, teoricamente, dizemos que era parceira, ela apresentava, já vinham com duas ou três orçamentos montados. Então sempre determinando quem estaria levando naquela determinada cirurgia, quem seria a beneficiada”, diz João Maurício Gomes da Silva, ex-assessor da diretoria regional dos Correios.

Ele mostra o exemplo de uma cirurgia de coluna que custou quase R$ 1 milhão ao plano dos Correios.

“Bem paga, muito bem paga, num preço normal, de repente, a uns R$ 180 mil, no máximo uns R$ 200 mil.”, conta o ex-assessor da diretoria regional dos Correios.

Para justificar operações tão caras, os médicos cobravam por produtos que sequer eram usados.

“Ele multiplicava mil, duas mil vezes a necessidade dessa massa com a ideia de que conseguiria justificar isso tecnicamente que o organismo absorvia essa massa”, explica João Maurício Gomes da Silva.

A massa é como um cimento para firmar os parafusos que fixam as próteses.

Representantes de empresa em SC dão detalhes sem constrangimento

A artimanha de cobrar por material não utilizado é comum nesse mercado negro. Os representantes da empresa Strehl, de Balneário Camboriú, em Santa Catarina, dão detalhes sem constrangimento.

Representante da Strehl: No raio-X ou qualquer outra coisa, não aparece. Aí você pode inventar, entendeu? Usei seis.

Fantástico: Não aparece... Ele não vai ter como provar que eu usei três.

Veja o que pode render a comissão paga por uma única cirurgia de face:

Representante da Strehl: Tu vai ganhar em torno de uns R$ 18 mil, R$ 20 mil.

Fantástico: Para um custo total de…?

Representante da Strehl: Aí depende de quanto o senhor pedir, quanto mais pedir, mais ganha. O pessoal pede. Tudo que dá para pedir, o pessoal pede.

Fantástico: Até exagera um pouquinho, né?

Representante da Strehl: Sempre, né? Sempre exagerado.

E o abuso vai além. Outra tática é até motivo de piada para os vendedores.

Representante da Strehl: A gente até riu quando eu soube disso aí. Que eles entortaram a placa, eles tentaram usar, mas aí eles não conseguiram.

Fantástico: E aí tiveram que colocar outra?

Representante da Strehl: Aí tiveram que colocar outra.

Ou seja, danificaram uma prótese de propósito para poder cobrar duas vezes. E o rendimento é dividido.

Representante da Strehl: É. Tira o custo do material. E o lucro a gente divide em dois.

Fantástico: Meio a meio?

Representante da Strehl: Meio a meio.

 É tanta desfaçatez que surgiu uma nova especialidade em alguns hospitais: os fiscais de cirurgia. Médicos contratados por planos de saúde para vigiar as operações mais caras.

“Alguns determinados materiais não deixam registro, então, quando são implantados, não aparecem em filmes radiológicos e é necessário que seja acompanhado para ver efetivamente qual foi a quantidade de material utilizado”, conta um fiscal.

Médicos indicam cirurgias desnecessárias para lucrar mais

Entre tanta coisa errada, um golpe se destaca como o mais escandaloso: indicar uma cirurgia sem necessidade, só para ganhar o dinheiro. É o que denuncia o médico Alberto Kaemmerer, que durante 14 anos foi diretor de um grande hospital de Porto Alegre.

“A cirurgia mal indicada, ela acresce um risco muitíssimo importante. Risco de morte”, alerta o cirurgião Alberto Kaemmerer.

O hospital precisou criar um grupo de médicos para revisar os pedidos de cirurgia. Pelo menos 35% eram rejeitados, porque a operação seria desnecessária.

Fantástico: O que que está por trás desse alto percentual de cirurgias desnecessárias na sua opinião?

Alberto Kaemmerer: Ganho financeiro.

Fantástico: De quem?

Alberto Kaemmerer: De médicos e também de alguns hospitais.

Uma experiência parecida foi realizada pelo Hospital Albert Einstein, em São Paulo, um dos principais da América Latina. Durante um ano, uma equipe médica revisou os pedidos de cirurgia de coluna encaminhados por um plano de saúde.

“Nós recebemos aproximadamente 1,1 mil pacientes no período de um ano. E desses, menos de 500 tiveram indicação cirúrgica. Então, muito possivelmente, estava havendo um exagero em relação a essas indicações”, diz Cláudio Lottenberg, presidente do Hospital Albert Einstein.

Indústria de liminares

 Dona Wilma, de 76 anos, pode ter sido vítima de uma indústria de liminares para realizar cirurgias às vezes desnecessárias. Ela mal consegue caminhar por causa de um problema na coluna. Também sofre de depressão.

“Eu não consigo me movimentar, pegar uma vassoura, varrer uma casa, aí vem a dor”, conta a aposentada Wilma Prates.

O esquema funciona assim: depois de esperar anos na fila do SUS, pacientes vão até os hospitais para realizar a consulta. Ali, em vez de dar o atendimento pelo sistema público, os médicos encaminham os pacientes a escritórios de advocacia. Com documentos falsos e orçamentos de cirurgia superfaturados, são montados pedidos de liminar para obrigar o governo a bancar os procedimentos. Foi o que aconteceu com Dona Wilma.

“O advogado me disse: ‘Pode deixar comigo que eu resolvo a situação’”, diz José Prates, marido de Wilma.

Mas um laudo indicou que a dona Wilma correria risco de vida se fizesse a cirurgia. Com base nisso, a liminar foi negada pela Justiça.

O Fantástico examinou em detalhes o processo judicial. O advogado apresentou à Justiça três orçamentos de médicos para que os desembargadores escolhessem o de menor valor, que é o do ortopedista Fernando Sanchis. Pedimos a um perito para examinar os papéis.

“Conclusão que ele é o grande suspeito de ter produzido as falsificações das assinaturas, de ter colocado o carimbo e de ter produzido o texto. Eu chego à conclusão que isto aqui é uma fraude”, define o perito Oto Henrique Rodrigues.

O valor do material que seria utilizado na cirurgia era de R$ 151 mil. O fornecedor é a empresa Intelimed, de Porto Alegre. A empresa paga comissões de até 20% aos médicos que indicam seus produtos. Quem admite é um vendedor.

Vendedor da Intelimed: Depende das linhas, 15%, 20%. Nessa linha, nesse valor aí. Isso nos principais convênios. Mas teria que ver direitinho.

Seu João Francisco, de Pelotas, no interior do Rio Grande do Sul, também foi usado no esquema. Ele é usuário do plano de saúde dos servidores do Governo Federal.

O advogado indicado pelo doutor Sanchis entrou com um pedido de liminar para que o plano bancasse uma cirurgia de coluna, orçada em R$ 110 mil. O plano de saúde do Seu João conseguiu suspender a liminar e fez a mesma operação, com outro médico, por pouco mais de R$ 9 mil.

"Essas enrolações, quem é prejudicado é quem tá doente, entendeste? Tu está à mercê dele, você não entende nada", lamenta o serralheiro João Francisco Costa Da Silva.

Segundo os advogados do governo, os valores que aparecem nas liminares chegam a ser 20 vezes maiores do que os de mercado.

Fantástico: E quem paga essa conta?

Fabrícia Boscaini, procuradora: Quem paga essa conta somos todos nós. Vai ser bloqueado o dinheiro do Estado e esse dinheiro vai sair para pagar um procedimento particular, que teria dentro do sistema.

É o caso de Dona Elisabete, que esperou um ano pela liminar e agora teve que voltar para a fila do SUS.

“Aí é muita cachorrada. Poxa vida, aí eles pegam as pessoas bem inocentes para fazer uma coisa dessas.”, lamenta a balconista Elisabete Steinmacher Cufre.

Pelo menos 65 pedidos de liminar sob suspeita foram descobertos pelos procuradores do Rio Grande do Sul. Um desembargador que atua em alguns desses processos desabafa.

“Que o sistema penal do país está falido, porque no momento em que se encontram situações em que pessoas, seja que área for, profissionais, buscam o Poder Judiciário para realizar uma fraude e conseguir com isso auferir grandes lucros, significa que o sistema está desmoralizado e que estão, inclusive, brincando com o Judiciário. É lamentável”, diz o desembargador do TJ-RS, João Barcelos de Souza Júnior.

Procurado pelo Fantástico, o cirurgião Fernando Sanchis nega que receba comissão de fornecedores de próteses. Mas reconhece que pode ter assinado laudos em nome de outros médicos.

Fantástico: O senhor está admitindo com isso, uma falsificação.

Fernando Sanchis: Não.

Fantástico: Isso não é grave?

Fernando Sanchis: Não, de maneira nenhuma.

Fantástico: O senhor reconheceu que pode ter assinado em nome de outros médicos.

Fernando Sanchis: Mas com conhecimento dele, sempre. Ele trabalha junto com nós.

Por telefone, Henrique Cruz, médico que aparece nos orçamentos e trabalhava com Fernando Sanchis, nega ter autorizado a assinatura e diz que deixou a equipe dele após descobrir a fraude.

“Quando eu vi isso aí, eu caí fora. Eu descobri (que ele estava fazendo isso) porque me mandaram um papel falando assim, o paciente chegou com um papel com esses orçamentos. Aí eu falei, ‘eu não assinei orçamento’”, alega Henrique Cruz.

“Então, o que o consumidor deve fazer? Primeiro: se ele tem dúvida da recomendação desse procedimento, que ele procure um segundo ou um terceiro profissional da área da saúde. O consumidor tem um papel fundamental em não acomodar-se quando a recomendação que está vindo do profissional da saúde é suspeita de alguma coisa que não esteja correta ou que coloque sua vida em jogo”, orienta Alcebíades Santini, presidente do Fórum Latino-americano de Defesa do Consumidor.

Presentes e pagamento de comissões a médicos

A oferta de presentes e o pagamento de comissões a médicos é uma prática comum, e não vem de hoje. Foi o que concluiu uma pesquisa do Conselho Regional de Medicina de São Paulo, entre 2009 e 2010. Trinta e sete por cento dos entrevistados admitiram que receberam presentes com valor superior a R$ 500 nos 12 meses anteriores à pesquisa. E o assédio começa cedo, logo na faculdade: 74% dos entrevistados disseram que receberam ou viram um colega receber benefícios da indústria durante os seis anos do curso de medicina.

“O Código de Ética Médica veda essa interação, com o intuito de vantagens, com a indústria e/ou a farmácia. Óbvio que as punições são previstas em lei. Estabelece desde uma censura e a até mesmo a cassação do exercício da profissão”, explica Carlos Vital, presidente do Conselho Federal de Medicina.

Mas não é a ética que preocupa os vendedores de próteses que pagam comissões a médicos.

“A gente sabe que esses órgãos não vão discutir nada disso, porque isso é uma discussão sem fim”, diz um vendedor.

O que eles temem é que essas negociatas deixem o sigilo dos consultórios e hospitais e se tornem públicas, em uma reportagem de televisão, por exemplo.

Vendedor: Ano que vem vai ser um ano, para esse mercado, importante.

Fantástico: Por quê?

Vendedor: Porque vai estourar tudo. Porque a gente já sabe que a questão da Receita Federal e a Polícia Federal em cima. Ontem a gente teve informação que provavelmente em meados de janeiro o Fantástico faça uma reportagem com duas especialidades mostrando como funciona esse mercado.

Fantástico: Vamos ali, que o meu colega está aguardando ali.

O repórter Giovani Grizotti se apresenta.

Fantástico: Você disse que o Fantástico vai dar matéria sobre isso? Nós somos do Fantástico. O que você tem a dizer? Você paga propina para médico?

Vendedor: Não eu, não. Jamais.

E quando o vendedor é informado que vai aparecer na reportagem, decide correr, desesperadamente.

Fantástico: Você maquia pagamento de propina na forma de contrato de consultoria? Por que você está correndo? A gente só quer uma explicação sua, por gentileza.

Fantástico procurou todas as empresas mostradas na reportagem

A Life X não quis se manifestar.

Em nota, a Totalmedic disse que respeita as tabelas dos planos de saúde e que vai adotar as medidas cabíveis.

Já a IOL implantes disse que não participa de licitações públicas e repudia insinuações de fraude. Segundo a empresa, a conversa entre o gerente e o repórter aconteceu em ambiente informal e não representa a opinião do fabricante.

Também em nota, a Orcimed afirmou que cobrar comissões se tornou normal no mercado. A Orcimed disse ainda que sofre boicote de médicos por não aceitar a prática do superfaturamento e que, por isso, deixou de fornecer material para diversas cirurgias.

Os diretores da empresa Strehl não foram encontrados.

A Oscar Skin informou que demitiu o vendedor que apareceu oferecendo comissão.

Também por nota, a Intelimed disse que o representante mostrado na reportagem é um funcionário terceirizado. Mas que vai tomar as medidas cabíveis.

Fonte: G1 | Fantástico

Hospitais de SP barram pacientes de plano de saúde

Sem receber pagamento da Unimed Paulistana, instituições interrompem atendimento aos usuários.

Diante de impasse, pacientes têm recorrido à Justiça para que possam continuar o tratamento de saúde.

Usuários do plano de saúde Unimed Paulistana têm encontrado dificuldades para agendar consultas e fazer exames e cirurgias em alguns hospitais de São Paulo. Como o plano tem atrasado pagamentos a hospitais credenciados, instituições estão vetando atendimentos.

A Unimed Paulistana tem cerca de 800 mil usuários. O hospital A.C Camargo rescindiu contrato com a operadora porque, segundo afirma, ela não tem "cumprido suas obrigações financeiras nos últimos meses".

O hospital Samaritano também rompeu com o plano. O Santa Isabel, da Santa Casa, diz enfrentar problemas e não descarta paralisar atendimentos. No local, ao procurar a unidade, os pacientes só têm conseguido atendimento no pronto-socorro.

No hospital Oswaldo Cruz, atendentes dizem aos pacientes que o atendimento do plano está "temporariamente suspenso". À Folha, porém, a unidade disse que usuários são atendidos normalmente.

Diante desse impasse, clientes têm procurado a Justiça para que possam continuar com o tratamento.

RETORNO

Com metástase óssea, no pulmão e na pleura, a aposentada Francisca Maurenice Mota, 75, faz tratamento no A.C. Camargo há oito anos. Após ficar 22 dias internada no mês passado, ela retornou à unidade dois dias depois e foi informada de que não poderia ser atendida.

"Só atenderam depois porque viram que era retorno, mas você tenta marcar as consultas, os exames e não consegue mais. Virou um jogo de empurra entre a Unimed e o hospital", diz a filha da paciente, Vilma Mota Diogo, 48.

Vilma diz que mensalmente a mãe tem que aplicar um medicamento por causa do câncer nos ossos, mas foi impedida de seguir o tratamento. A família decidiu procurar um advogado para entrar com ação na Justiça.

Procurado, o hospital diz que pacientes com tratamento em curso de ciclos de quimioterapia e radioterapia serão atendidos normalmente até encerrarem as sessões.

Já o aposentado Edson Martins de Lara, 93, sofre uma anemia crônica e recebe transfusões de sangue com frequência no Santa Isabel. A neta dele, Vivian Brukhnova, 38, diz que o avô normalmente é internado, mas há 15 dias foi atendido somente no pronto-socorro após espera de 12 horas.

"Ele chegou às 8h e só foi atendido às 20h. Às 22h30 começou a transfusão e ele teve alta à 1h30 da manhã. Ele tem 93 anos. Não permitiram que ele dormisse lá pois disseram que o plano não cobriria", afirma a neta, que paga cerca de R$ 1.000 pelo plano.

"Antes, ele era sempre internado. Entrava em um dia, saia no outro. Agora, dão a desculpa de que a Unimed não paga", reclama Vivian.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) diz que a operadora está sendo acompanhada após serem notados "problemas financeiros e assistenciais graves". Segundo a ANS, se o paciente tiver dificuldade de atendimento, deve procurar o plano e, em seguida, entrar com uma queixa na agência.

Fonte: Folha de S. Paulo

Plano de saúde deve indenizar cliente por danos morais

Os desembargadores da 5ª Câmara Cível, por unanimidade, deram provimento ao recurso de S.A.C.A. e negaram provimento ao apelo de uma operadora de plano de saúde, irresignados com a sentença proferida pela 5ª Vara Cível da Comarca de Dourados, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado nos autos da ação indenizatória por danos materiais e morais ajuizada em 1º grau.

No recurso, S.A.C.A. alega que a negativa de cobertura do plano de saúde termina por desamparar o consumidor justamente no momento de mais aflição, situação que jamais pode ser comparada a um mero aborrecimento.

Termina por pleitear a reforma da sentença, condenando a requerida a suportar o valor de R$ 40 mil a título de danos morais.

A operadora sustenta que não há abusividade na cláusula que exige carência mínima de 180 dias, pois não se aplica aos casos de urgência e emergência.

 Aponta que não houve comprovação da urgência no procedimento, portanto, inexistiu qualquer abusividade em sua conduta. Por fim, pleiteia que seja determinado o reembolso em conformidade com a lei, ou seja, apenas no valor de R$ 1.203,63.

Consta dos autos que as partes celebraram contrato de prestação de serviços médicos em 20 de março de 2010. No dia 28 de julho de 2010, quando S.A.C.A. estava em Santo André (SP), sentiu fortes dores abdominais, dirigiu-se ao hospital e foi diagnosticada com apendicite, sendo encaminhada para cirurgia em regime de urgência.

Ante a gravidade da lesão, a consumidora providenciou por conta própria o custeio da cirurgia, buscando em juízo o ressarcimento dos valores desembolsados, bem como a devida compensação pelos danos morais.

A empresa de Dourados defendeu que não foi comunicada do procedimento, posto que a operadora que atende naquela localidade é pessoa jurídica diferente, tendo dela partido a negativa de atendimento, bem como não houve a comprovação médica de que a situação representava urgência, e que a autora tinha ciência de que a abrangência de seu contrato restringia-se aos municípios da região de Dourados.

O Des. Vladimir Abreu da Silva, relator do processo, considerou as circunstâncias envolvidas, em especial a situação aflitiva enfrentada à época pela autora, com a negativa de assistência do plano de saúde, assim como o porte econômico da requerida, e entendeu que o valor de R$ 5 mil é justo e proporcional para a compensação pelos danos morais suportados.

“Diante todo o exposto, conheço de ambos os recursos, dou provimento ao recurso de S.A.C.A., reformando a sentença para condenar ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00, e nego provimento a apelação da operadora de Dourados. Como consequência, condeno a requerida a suportar integralmente o ônus estabelecido pelo juízo sentenciante”.

Processo nº 0202465-36.2010.8.12.0002

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso do Sul

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