Planos de saúde perdem clientes

Segundo especialistas em Direito do Consumidor, é preciso atenção antes de fechar contrato na nova modalidade

A crise econômica que deixou milhões de desempregados no Brasil reduziu o número de usuários de planos de saúde - de 50,45 milhões, em dezembro de 2014, para 47 milhões, em março deste ano. Nesse contexto, os cartões de desconto surgiram como uma alternativa para ter acesso a serviços de saúde por preços mais acessíveis. Com mensalidades a partir de R$ 20,00, para usuários individuais e famílias, prometem até 80% de abatimento no valor de consultas, exames e procedimentos médicos.

Cresce o número de usuários do serviços e também se multiplicam as reclamações. Entre as queixas estão a dificuldade de cancelar o contrato, o número reduzido de profissionais credenciados e o valor final da conta dos atendimentos. É que sobre o preço anunciado da consulta, dizem os consumidores, são aplicadas taxas, que podem quadruplicar o total a ser pago. Num atendimento com psiquiatra, por exemplo, a consulta custa R$ 28,00, mas a título de terapia são cobrados mais R$ 100,00.

Por não ser um plano de saúde, ressalta a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os cartões não são regulamentados pelo órgão. Portanto, continua, "não oferecem garantias como o atendimento aos procedimentos previstos pelo Rol de Procedimentos da ANS, prazos máximos de atendimento ou acesso ilimitado".

A dona de casa Adriana Oliveira, de 34 anos, queixa-se de dificuldades para cancelar o Cartão de Todos - empresa líder do setor, com 2,5 milhões de inscritos e cerca de dez milhões de beneficiários, incluindo dependentes. "Quando li sobre o cartão, fiquei interessada e me cadastrei. Após o pagamento, fui informada que deveria buscar o cartão presencialmente. Era tanta desorganização sobre o local de retirada que decidi cancelar, ainda no prazo de arrependimento, de sete dias. Mas não queriam fazer o estorno e alegaram que eu teria de levar o comprovante do cancelamento para assinar na loja."

Segundo especialistas em Direito do Consumidor, é preciso atenção antes de contratar o serviço. "No fundo, ainda se trata de iniciativas para fugir das exigências legais e vender serviços de saúde segmentados, que ficam no limbo entre o SUS e os planos de saúde. Estes cartões são serviços mais baratos que um plano, mas menos completos. Podem ser úteis em situações pontuais, mas para exames e procedimentos de alta complexidade, de custo elevado, o consumidor tem que recorrer ao SUS ou é obrigado fazer desembolsos vultosos", destaca Ana Carolina Navarrete, pesquisadora em Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).

Rodrigo Miliante, gestor da Rede Saúde Total - que saiu de 435.300 associados no fim de 2014 para 865 mil em 2018 - diz que, de fato, o serviço não se caracteriza como um plano de saúde. "É um produto para pessoas sem condições financeiras de arcar com os custos de um plano de saúde terem acesso a médicos particulares e não dependerem do SUS."

 Entenda como funciona

Não é plano de saúde

Cartão de desconto não é plano de saúde e, por isso, não é regulado pela ANS. Isso quer dizer que não há garantias de atendimento ao Rol de Procedimentos da ANS, prazos máximos de atendimento ou acesso ilimitado.

Atendimento

Os serviços oferecidos, usualmente, pelos cartões de descontos são consultas e exames. Ou seja, para atendimentos de emergência, internações hospitalares e procedimentos alta complexidade, o consumidor terá que recorrer ao SUS ou arcar integralmente com o custo.

Diferença de preço

Em caso de cobrança de preços de consultas ou procedimentos diferentes daqueles informados pela empresa, o consumidor deve recorrer ao Procon, pois isso pode caracterizar publicidade enganosa. Recomenda-se guardar folhetos e publicidade.

Cancelamento

A cobrança de multas para cancelamento só pode ser feita se no contrato foi estabelecido um tempo mínimo de permanência. Esse período de fidelidade deve ser claramente informado.

Serviço mal prestado

Em caso de cancelamento por má prestação do serviço, não se pode cobrar multa e nem exigir o cumprimento do tempo mínimo de permanência.

FONTE: Jornal do Comércio

Mantida multa aplicada a operadora por reajuste excessivo de plano de saúde

A Justiça Federal do Tocantins negou pedido para anular multa de R$ 18 mil aplicada à Unimed Gurupi (TO) por reajuste excessivo de plano de saúde. Segundo a decisão, o plano de saúde não conseguiu comprovar a inexistência da irregularidade que resultou no auto de infração aplicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A atuação ocorreu após cliente da operadora em Gurupi, no Tocantins, encaminhar denúncia à ANS informando que em 2016 seu plano de saúde foi reajustado em 80%. Após processo administrativo, a agência reguladora confirmou o aumento abusivo e aplicou a multa de R$ 18 mil.

Inconformada, a empresa acionou a Justiça pedindo a anulação da penalidade. Segundo a operadora, o caso envolve um plano coletivo por adesão firmado com uma associação. O contrato teria sido rescindido por inadimplência, porém a associação continuou repassando os valores aos consumidores, inclusive com reajustes.

Em contestação, a Advocacia-Geral da União juntou cópia do processo administrativo, que concluiu que a operadora não conseguiu comprovar que o reajuste não foi aplicado por ela, tampouco a rescisão contratual com a associação.

Ao negar o pedido da operadora, o juiz Eduardo de Assis Ribeiro Filho, da Vara Federal de Gurupi, acolheu integralmente os argumentos da AGU. "O auto de infração constitui-se em ato administrativo dotado de presunção 'juris tantum' de legitimidade e veracidade. Assim, somente mediante prova inequívoca da inexistência dos fatos descritos no auto de infração, os quais se amoldam à conduta descrita 'in abstrato' na norma, autorizam a desconstituição da autuação. No caso, a parte autora não se desincumbiu do ônus da prova provando os fatos constitutivos do seu direito", afirmou. Com informações da Assessoria de Imprensa da AGU.

Clique aqui para ler a decisão.

1000167-97.2018.4.01.4302

FONTE: Conjur

Plano de saúde deve reembolsar despesa em hospital não credenciado

Operadora de saúde reembolsará beneficiário por gastos em hospital não integrante de sua rede credenciada

Créditos: ijeab / iStock

A 3a. Turma do STJ decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites contratuais, os gastos realizados pelo beneficiário em hospital mesmo que não seja credenciado, quando não houver a possibilidade da utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras de saúde.

O Superior Tribunal de Justça (STJ) manteve inalterado o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), por maioria de votos, o colegiado adotou interpretação mais ampla do artigo 12 da Lei 9.656/1998 (Leis dos Planos), posibilitando, portanto, o resguardo dos interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o eventual ressarcimento tem de respeitar os limites da tabela prevista no contrato entre o beneficiário e o plano de saúde.

A referida Turma entende que, caso a operadora de saúde é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) na hipótese de tratamento em hospital público, não há, portanto, motivação para deixar de realizar a devolução do valor gasto ao consumidor que busque a rede privada de saúde não credenciada.

A demanda judicial em desfavor do plano de saúde foi ajuizada por consumidor que, a partir de um quadro de forte tosse e expectoração, buscou a assistência médica e foi  diagnosticado de forma equivocada e tratado como se tivesse tuberculose.

Depois de 6 (seis) meses de tratamento de saúde inadequado, o consumidor realizou novos exames médicos em hospital não credenciado pelo plano de saúde e só assim descobriu que seu problema de saúde era câncer de pulmão e não tuberculose. O atendimento no novo hospital gerou um gasto de cerca de R$ 49.000,00 (quarenta e nove mil reais). O beneficiário faleceu no curso do processo judicial.

Urgência e emergência

Em primeira instância, o magistrado julgou improcedente a ação judicial, no entanto, a sentença foi reformada pelo TJ de São Paulo, que condenou o plano de saúde a ressarcir os gastos pelo valor corrigido que ele teria pago em caso de atendimento na rede credenciada.

No recurso especial, a operadora de saúde sustentou que o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento hospitalar não conveniado pelo plano de saúde tão somente é devido em casos de urgência e emergência, bem como na impossibilidade de atendimento por clínica ou hospital credenciado.

Rede pública e privada

A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso especial ora noticiado, destacou preliminarmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência.

De todo modo, a relatora destacou que, conforme o artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus beneficiários e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde.

Nancy Andrighi exemplificou que a operadora de saúde está obrigada a ressarcir o SUS na hipótese dos seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, de acordo com o procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Haveria, no entanto, uma aparente contradição quando não fosse ressarcido o próprio consumidor que faz uso de hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano de saúde.

Pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, a ministra Andrighi destacou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do estabelecido contratualmente. De acordo com a ministra, essa interpretação respeita, de forma concomitante, o equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde – e que, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato.

De acordo com a relatora, no caso julgado, a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora de saúde, “pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”.

Leia o acórdão (clique qui para efetuar o download do inteiro teor).

Processo(s):REsp 1575764

(Com informações do STJ)

FONTE: Juristas

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