Plano de Saúde é obrigado a cobrir cirurgia bariátrica: saiba aqui o passo a passo para conseguir.

Na coluna de hoje ensinarei o passo a passo para que o consumidor consiga exercer seu direito para ter a cirurgia bariátrica coberta junto ao seu Plano de Saúde, bem como a cirurgia plástica reparadora para retirada do excesso de pele ocasionada pelo emagrecimento.

lgumas pessoas não sabem, mas a obesidade é uma doença, inscrita inclusive na lista de doenças internacionalmente conhecidas, a CID-10 (https://www.cid10.com.br/buscadescr?query=obesidade).

Um dos tratamentos para a obesidade é feito por procedimento cirúrgico, a tão conhecida cirurgia bariátrica ou cirurgia redutora de estômago.

Partindo deste princípio, o consumidor muitas vezes, desconhecendo a obesidade ser uma doença, requer junto ao seu Plano de Saúde que o procedimento cirúrgico seja aprovado, porém recebe como resposta uma negativa de cobertura.

A negativa, na sua maioria das vezes, menciona que o tratamento cirúrgico é apenas um procedimento estético e não se enquadra dentro da cobertura.

Contudo, o Convênio Médico é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica como forma de tratamento da obesidade, pois além de ser uma forma de combater a doença, várias doenças futuras serão evitadas, como diabetes, hipertensão, problemas ósseos devidos a sobre preso, dentre outras inclusive a depressão.

A Justiça tem o entendimento de que não compete ao Plano de Saúde escolher qual melhor tratamento para o paciente, a autoridade no assunto é somente o médico. Cabe ao Convênio somente realizar a cobertura do procedimento.

Para conseguir que o procedimento cirúrgico seja aprovando junto ao seu Plano de Saúde, o paciente deve seguir as seguintes dicas;

1. O paciente deve passar por toda a fase de acompanhamento médico.

2. Estar devidamente munido com laudos atestando a condição de sobre peso assinado pelo Médico Especialista que acompanha o caso.

3. Laudo assinado por psicólogo atestando que o paciente possui condições mentais de passar pelo procedimento.

4. O Plano de Saúde não pode exigir que o paciente tente outras formas de emagrecimento antes de ter o procedimento da cirurgia bariátrica aprovado, pois as condições clínicas de cada paciente são diferentes. Apenas o Médico Especialista que acompanha o paciente decidirá qual melhor caminho.

Munido de todos os documentos acima, o paciente deve se dirigir até o plano e fazer o requerimento da cirurgia.

Com sorte e tendo o procedimento cirúrgico aprovado sem precisar se socorrer do Poder Judiciário os problemas podem não acabar, pois o consumidor enfrentará outro obstáculo após realizar a cirurgia bariátrica, que é o procedimento para retirada do excesso de pele ocasionado pela rápida perda de peso.

Não é nenhuma surpresa se o Plano de Saúde negar a cobertura com a justificativa de ser o procedimento de natureza apenas estética. Mas mesmo sendo de natureza estética, esta cirurgia não é para somente embelezamento do paciente, mas sim uma questão de saúde e de bem estar.

Todavia a Justiça, protegendo e cuidando do consumidor, entende que tal procedimento de retirada de excesso de pele não se encaixa na natureza apenas estética, sendo devida a sua imediata cobertura pelo Plano de Saúde.

Infelizmente foram tantas vezes que casos assim de desrespeito ao consumidor chegaram à Justiça, que o Tribunal do Estado de São Paulo emitiu um entendimento exatamente sobre este assunto;

“Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”

O consumidor que tenha seu procedimento cirúrgico negado pelo Plano de Saúde deve procurar socorro da Justiça, munido dos documentos necessários, para exercer seu direito de ter o melhor tratamento disponível para seu caso devidamente coberto pelo Plano de Saúde.

A Justiça entende ainda que a negativa de cobertura, de qualquer uma das duas cirurgias, já é o bastante para fazer com que o consumidor seja indenizado por danos morais pelo Plano de Saúde.

 Lucca Gabriel Cardoso Reis 

FONTE: Agora Vale

 

PREÇO ABUSIVO: Justiça determina Unimed-JP a diminuir valor de plano de saúde

Uma  decisão da Justiça, obrigou a Unimed João Pessoa a reduzir o valor cobrado por plano de saúde de uma usuária. A justiça considerou o aumento abusivo.

A usuária pagava R$ 1.082,36 e, ao completar 60 anos, o valor do plano aumentou para R$ 1.760,68, valor superior aos 50% de reajuste. A tabela exposta no contrato, no entanto, determinava um acréscimo de apenas 43%. As informaçõe foram publicadas no blog Diegolima. 

De acordo com as informações, a 9ª Vara Cível de João Pessoa determinou que aumento respeite o contrato, sob pena de R$ 1.000 por dia de descumprimento, podendo chegar a R$ 20 mil.

Além disso, a unidade hospitalar foi obrigada ao pagamento dos honorários advocatícios, no valor de R$ 8 mil.

Veja decisão:

Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM (7) 0853956-85.2018.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc. Cuida-se de Ação Ordinária com pedido de tutela provisória, nos termos que constam na inicial. Em síntese, alega a parte autora firmou contrato com a parte promovida e que pagava a quantia de R$ 1.082,36, até o mês de julho de 2017. Entretanto, já no mês de agosto daquele ano, período em que de sessenta anos, a mensalidade do plano subiu para 1.760,68, com majoração superior 50%. Com isso, ao buscar a promovida, no intuito de obter informação acerca do aumento, fora-lhe informado que este se deu em decorrência da alteração de faixa etária, conforme previsto na cláusula X do contrato. Por tal razão e após tecer argumentos jurídicos, acerca da pretensa abusividade da cláusula, pugnou pela concessão de tutela de urgência, para que o valor da mensalidade retorne ao patamar de R$ 1.082,36. Juntou documentos. Vieram-me os autos conclusos. Passo a decidir. Analisando os autos, em sede de cognição sumária, vislumbro que assiste razão, em parte, à autora. É que já restou considerado pela jurisprudência nacional que são válidas as cláusulas que majoram as mensalidades dos planos de saúde, com o avançar da idade dos consumidores, nos termos do REsp. 1.568.244/RJ, que foi seguido pelo E. TJPB, em julgamento de cláusula em que fora majorada em 45% a mensalidade do plano de saúde, a saber: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. REVISÃO DE CONTRATO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. STJ. RESP 1.568.244/RJ. TEMA 952. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. (0802343-15.2018.8.15.0000, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 30/08/2018) Tribunal de Justiça da Paraíba: https://pje.tjpb.jus.br/pje/Painel/painel_usuario/documentoHTML.sea... 1 de 2 16/01/2019 17:49 Desta feita, em que pese o arresto acima, reputo que o aumento ocorrido na mensalidade do plano ultrapassou o previsto no contrato, que seria de 43,26%, conforme a cláusula 10.2 do instrumento contratual (ID 16755687, fl. 14), haja vista que a prestação foi elevada em R$ 678,32, o que corresponde a 62,67% de aumento, conforme constam os valores nos boletos juntados ao processo. Neste sentido, vislumbro que restou preenchido o requisito da probabilidade do direito, já que, neste momento processual, é possível constatar que a majoração ultrapassou o previsto contratualmente. No mesmo caminho, destaco a existência de perigo de dano, pois, com o aumento a priori indevido, há verdadeira diminuição no poder aquisitivo da consumidora. Por tal razão, DEFIRO, em parte, O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, no sentido de determinar a redução das mensalidades ao patamar contratado,ou seja, para que a mensalidade seja fixada levando em consideração o valor cobrado no mês de julho de 2017, com o acréscimo de 43,26%, previsto no contrato, além das demais majorações autorizados pela ANS, sob pena de multa de R$ 1.000,00 por cada ato de descumprimento, com limite máximo em R$ 20.000,00. Designe-se a audiência de conciliação, nos termos do art. 334 do CPC. Após, cite-se e intime-se a parte promovida para comparecer a audiência de conciliação, a ser designada, nos termos do art. 334 do CPC. Após a designação, intime-se o advogado da parte autora do teor desta decisão e para comparecer a audiência de conciliação. Defiro ainda o pedido de gratuidade judiciária. Cumpra-se. JOÃO PESSOA, 10 de dezembro de 2018. Juiz(a) de Direito.

Fonte: PBAGORA

Planos de saúde não tratam transtornos mentais, dependência química e alcoolismo como deveriam

 

As operadoras de saúde não estão preparadas para acolher os casos de dependência química, o alcoolismo ou transtornos mentais, como o autismo, a ansiedade, depressão, esquizofrenia, bipolaridade e compulsões. E, muitas vezes, se recusam a tratá-los. Ainda revestidos de preconceito, ignorância ou descaso, esses transtornos não são entendidos como doenças que necessitam de cuidados especiais ininterruptos, com tratamento multidisciplinar.

A recusa de tratamento integral desobedece à lei e a não inclusão no rol de doenças crônicas deixa indivíduos e famílias desassistidas.

A Política Pública de Saúde Mental no Brasil é recente e prevê redes de cuidados, mesmo quando os gestores admitem que faltam leitos hospitalares e tratamentos adequados.

Já a maioria das operadoras de saúde, que são pagas para dar respaldo à saúde dos clientes, só acata terapêuticas ou internação se o beneficiário tiver um pedido médico, com a descrição do CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) e, ainda, se a cobertura (ambulatorial, hospitalar, por exemplo) da doença, descrita em contrato, for pertinente ao paciente. Algumas interrompem a assistência depois de 30 dias de internação, exigindo que o usuário arque com o sistema de coparticipação de 50%, embora o direito ao tratamento integral esteja garantido pela Constituição, na Lei 9.656/1998.

A Justiça brasileira entende que as doenças psíquicas merecem o mesmo tratamento que as demais. As Súmulas 92, do Tribunal de Justiça de São Paulo, e 302, do Superior Tribunal de Justiça, consideram abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário. Além disso, quem deve decidir sobre o tempo de tratamento do paciente é o médico, autoridade competente, e não os planos de saúde.

No primeiro trimestre de 2018, o Vilhena Silva Advogados registrou um aumento de 60% de atendimento a casos que envolvem transtornos mentais, em relação ao ano passado, obtendo 95% de sucesso nos recursos judiciais.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Panamericana de Saúde lançaram uma campanha de alerta para a depressão em 2017, reconhecendo que o distúrbio não é um sinal de fraqueza e afeta 322 milhões de pessoas em todo o mundo, que registrou um aumento de 18% dos casos de 2005 a 2015. Nas Américas, afeta 5% da população e pode atingir qualquer indivíduo. O Brasil é recordista mundial em prevalência de transtornos de ansiedade e também ocupa o primeiro lugar no ranking da América Latina e o segundo das Américas. Altamente incapacitante, a depressão aumenta o risco de outras doenças, como as cardíacas, e é fator de risco importante para o uso de drogas e o suicídio, que também cresce no mundo. Só em 2016, 800 mil pessoas se mataram.

Negligenciar a questão ou não pensar em saídas efetivas para combater essas doenças acarreta também problemas econômicos. Estudos da OMS realizados em 36 países de baixa e média renda apontam que é mais dispendioso não tratar a doença. A Organização projetou a perda de um trilhão de dólares ao ano, até 2030, caso o acesso a cuidados não se efetive. Cada dólar investido na ampliação do tratamento da depressão e ansiedade resulta em um retorno de US$ 4 na melhoria das condições de saúde e capacidade de trabalho.

Num mundo tão complexo quanto o que vivemos, que gera e fomenta a ansiedade e a depressão, não enxergar as causas e consequências dessas doenças é, no mínimo, negligente. E, não oferecer condições para que as famílias – já que na maioria das vezes o indivíduo não reconhece que está doente e não tem autonomia para tomar decisões – possam tratar de seus membros doentes, é desumano, abusivo e ilegal.

por Renata Vilhena Silva

Fonte: Estadão

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