Idosa obtém decisão para reduzir aumento abusivo de plano de saúde

Após reajuste abusivo de plano de saúde, idosa de 89 anos conseguiu obter redução de preço e manter contrato com empresa por meio da Defensoria Pública do Distrito Federal (DPDF). A ação foi julgada na sexta-feira (7/10) na 12ª Vara Cível de Brasília.

Os familiares da idosa buscaram o Núcleo de Defesa do Idoso e questionaram o aumento no valor do plano de saúde da empresa Golden Cross, após acréscimo de quase 50% na mensalidade. A usuária do serviço, que carece de assistência médica continuada, mantém contrato com a operadora há mais de 21 anos e, com o reajuste, passaria a pagar R$4.208,67. Ou seja, quase 1400 reais a mais do valor pago anteriormente.

A coordenadora do Núcleo de Defesa do Idoso, Elisângela Miranda, alegou que “o contrato é flagrantemente abusivo ao tentar transmudar em contrato coletivo um contrato que na verdade é individual, com o único objetivo de burlar os direitos da consumidora e fugir do regramento da Agência Nacional de Saúde, no que diz respeito aos reajustes”.

Segundo a liminar concedida no processo, a operadora aplica reajustes abusivos desde 2009 sem observar os percentuais autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De acordo com a ANS, a variação não é permitida para pessoas com mais de 60 anos, a menos que já existam percentuais para cada faixa etária desde a origem do contrato. Junto a isso, a agência reguladora, para impedir elevações abusivas, estabelece critérios de proporcionalidade para a admissão de um aumento por faixa etária.

Por meio de ofício, a Golden Cross justificou o reajuste afirmando que, por se tratar de um plano coletivo, o aumento de preço se dá com base na variação de custos. A empresa afirmou, também, que a obrigação de informar os reajustes à ANS tem um período de até 30 dias após a aplicação, sem a necessidade de autorização do órgão.

O juízo, apesar disso, alegou que o plano de saúde é, na realidade, individual, vez que figuram como contratante e contratada a própria operadora. Diz, ainda, que a regra de reajuste prevista no contrato não é clara, e, por isso, caberia à empresa a seguir exigências do aumento máximo estipulado pela ANS, ou então ser definido por meio de celebração de termo de compromisso com a agência reguladora.

A 12ª Vara Cível concedeu a liminar que obriga a Golden Cross reduzir o valor da mensalidade e manter a assistência médica hospitalar à idosa. Deverá emitir um boleto no valor de R$2.309,85 dentro do prazo de 48h da intimação. Da decisão cabe recurso.

Fonte: Jus Brasil

Plano de saúde é condenado por se recusar a cobrir despesas de transplante

A Unimed Centro Oeste Tocantins terá que arcar com despesas de usuário do plano estimadas em R$ 270 mil, referentes a internação para cirurgia de fígado realizada no hospital Albert Einstein, bem como fazer a devolução de caução e indenizar o cliente por danos morais. A decisão é da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA), que negou recurso da Unimed Tocantins contra sentença do Juízo da 4ª Vara de São Luís.

No recurso interposto junto ao TJMA, a empresa argumentou ter firmado contrato de assistência à saúde com Aliança Administradora e não com o paciente, sustentando que esta sabia que a cobertura do Albert Einstein não incluia transplante de fígado, mediante exclusão contratual, legalmente prevista. Considerou, ainda, inaplicável o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos celebrados entre pessoas jurídicas.

O relator do processo, desembargador Cleones Cunha, disse não haver dúvidas sobre a legitimidade do usuário do plano, apesar de o contrato ter sido firmado entre a Unimed e a Advocacia Geral da União, por intermédio da Aliança Administradora. O usuário demonstrou utilizar os serviços médicos como destinatário final.

O magistrado salientou que o beneficiário era associado desde 2010 e estava em dia com suas obrigações, quando apresentou problema de saúde, devendo submeter-se a transplante de fígado no hospital Albert Einstein, onde já tinha recebido atendimento pelo plano de saúde, sendo surpreendido pela recusa no atendimento, sob o argumento de que aquela instituição de saúde não era credenciada, mesmo depois das autorizações anteriores.

De acordo com o desembargador, o contrato seria regido pela Lei 9.656/98, onde não se observou nas exclusões autorizadas pela lei a proibição de transplantes de qualquer natureza.

Quanto à recusa do reembolso, Cleones Cunha confirmou tratar-se de danos morais causados ao consumidor, conforme prevê o CDC.

Ele concluiu que não há dúvidas quanto à obrigação de ressarcimento e dos danos morais causados ao usuário pela Unimed, que ao negar a cobertura transferiu riscos que são dela, enquanto seguradora e fornecedora para o consumidor

Fonte: O Imparcial

Crescimento de planos de saúde lota laboratórios particulares em São Paulo

Recepções lotadas, senhas e pacientes à espera no corredor. Um cenário costumeiro ao SUS já se replica, ainda que em menor escala, também em laboratórios particulares.

A Folha visitou 12 laboratórios de grandes redes -como A+, Lavoisier, Delboni, SalomãoZoppi e Centro de Diagnóstico do Brasil- durante manhãs da semana passada e encontrou salas de espera cheias em todos eles.

 Pacientes relatam dificuldades em agendar exames e longa espera na data marcada para conseguir atendimento. 

"Levo uma hora só para abrir a ficha. Até fazer os exames, já esperei três horas", diz a nutricionista Valquíria Turoni, 42, que busca no diagnóstico uma resposta para as dores na coluna.

A demora atinge mesmo exames mais simples. Era 6h50 de terça quando Ana Paula Souza chegou a um laboratório da A+ para um exame de sangue. Conseguiu sair de lá somente cerca de duas horas depois. "Fui mais cedo para não atrasar. Mas só consegui sair às 8h40", afirma.

Laboratórios confirmam o aumento na demanda. E apontam fatores.

O primeiro é o crescimento no número de usuários de planos de saúde no país. Em cinco anos, esse contingente passou de 43 milhões para 50 milhões de pessoas, segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Hoje, 26,1% da população brasileira tem planos de assistência médica. Em São Paulo, a proporção é ainda maior: 45,4% no Estado e 60,8% na capital.

Em média, médicos pedem três vezes mais exames de pacientes que têm planos de saúde que aos do setor público, explica Gustavo Campana, da SBPC/ML (Sociedade Brasileira de Patologia Clínica), que reúne especialistas em medicina laboratorial.

A mudança na tecnologia, que trouxe maior oferta de exames disponíveis, o envelhecimento populacional e um aumento no número de doenças crônicas, como diabetes, também são outros motivos que explicam esse cenário, aponta Campana.

AGENDA PARA 2015

Antes da espera no laboratório, a maioria dos pacientes encara outro desafio: o agendamento.

A ANS recomenda que o prazo máximo de espera não ultrapasse três dias para exames mais simples como hemogramas, ou dez dias, para exames como mamografias e eletrocardiograma.

Para procedimentos de alta complexidade, como ressonância magnética, o prazo recomendado é de até 21 dias.

A Folha ligou para os laboratórios sem se identificar e encontrou casos de demora de mais de três meses.

Uma colposcopia, que pode detectar câncer de colo de útero, só está disponível para meados de dezembro. Em outro laboratório: 15 de janeiro.

Para driblar a espera, há quem encare unidades longe de casa. Na última quarta (29), o assistente financeiro Rodrigo Oliveira, 21, saiu às 5h20 de Santo André para estar às 7h em uma unidade no Tatuapé, em São Paulo. Repetiria o trajeto na sexta. 

Perto de onde mora, só havia vaga quase no fim de novembro. "Em três dias, resolvo tudo. Melhor que esperar três semanas."

Fonte: Estado de S. Paulo

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