Aprovado projeto que obriga justificativa para recusa de cobertura pelos planos de saúde

Durante a Ordem do Dia desta terça-feira, 25, os deputados aprovaram em segunda votação, o processo n° 832/18, de autoria de Virmondes Cruvinel (Cidadania), que prevê que, nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, este será obrigado a fornecer documentos que atestem sua recusa ao consumidor. A matéria segue agora para sanção da Governadoria.

De acordo com a matéria, entende-se por negativa de cobertura a recusa em custear a assistência à saúde, seja ela de qualquer natureza. Logo, a lei se aplica para casos de negativa total ou parcial de serviços relacionados a procedimentos médicos, cirúrgicos ou de diagnósticos, bem como casos de tratamento e internação.

Caso ela ocorra, o plano de saúde ou seguro de assistência deverá disponibilizar ao consumidor, no local do atendimento médico, um documento que obedeça as seguintes exigências: nome do cliente e do número do contrato, motivo da negativa de forma clara e inteligível, razão ou denominação social da seguradora, endereço completo e atualizado, número do Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas (CNPJ), e uma via da guia de requerimento para autorização da cobertura.

A propositura ressalta ainda que as informações serão prestadas por meio de um documento escrito, com a identificação completa do fornecedor. O documento poderá ser encaminhado por fax ou qualquer outro meio que assegure ao consumidor o seu recebimento, sendo vedada a utilização exclusiva de comunicação verbal.

Caso o consumidor esteja impossibilitado ou com dificuldade para solicitar e receber esses documentos, será permitida a solicitação por parte de parentes por consanguinidade ou afinidade, acompanhantes do paciente ou advogado regularmente inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), independentemente de procuração ou autorização. Vale ressaltar que a entrega dos documentos a um dos indicados não impede os demais de, mediante a solicitação, obter uma nova via dos mesmos. A matéria atesta ainda que é direito do consumidor, ou quem possa receber os documentos, o seu fornecimento de forma gratuita, não sendo estes obrigados a se deslocarem para obtê-los.

Em justificativa, o parlamentar ressalta que “essa propositura pretende dar maior proteção ao consumidor”. Para ele, matérias como essa são fundamentais para se “evitar o sofrimento da busca por comprovante de negativa que tanto aflige o cidadão em momento de fragilidade”, destacou.

FONTE: Rota Jurídica

ANS suspende a venda de 51 planos de saúde; veja a lista

Planos de 11 operadoras, que atendem atualmente 600 mil beneficiários, só poderão voltar a ser comercializados quando forem comprovadas melhorias.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou nesta sexta-feira (7) a suspensão da venda de 51 planos de saúde de 11 operadoras, a partir do dia 14 de junho, em função de reclamações recebidas de consumidores.

Os planos atingidos pela suspensão atendem atualmente cerca de 600 mil beneficiários, que continuarão a ter assistência regular garantida, segundo a agência.

A medida é temporária e um resultado do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, realizado a cada três meses pela ANS. Os planos suspensos só poderão voltar a ser comercializados quando forem comprovadas melhorias.

As principais reclamações no 1º trimestre envolvem cobertura assistencial e autorizações, reembolso, prazo máximo de atendimento e rede de atendimento.

Entre 1º de janeiro e 31 de março do ano passado, foram registradas 19.411 reclamações nos canais de atendimento da ANS. Dessas, 18.789 foram consideradas para análise pelo Programa de Monitoramento. Segundo a agência, 93,56% das queixas foram resolvidas pela mediação feita pela ANS.

Paralelamente à suspensão anunciada nesta sexta, a agência liberou a comercialização de 27 planos de saúde de 10 operadoras que haviam sido suspensos em ciclos anteriores.

No site da ANS é possível conferir a lista de planos suspensos, reativados e a classificação de todas as operadoras.

Veja abaixo a lista de planos com comercialização suspensa:

SALUTAR SAÚDE SEGURADORA S/A

Especial Top Adesão sem Coparticipação sem Franquia

Especial Adesão sem Coparticipação sem Franquia

Salutar Clássico Empresarial Enf Sem Co-Part ou Franquia

Salutar Clássico Adesão Enfermaria Sem Co-Part ou Franquia

SALUTAR 600

Clássico - Emp Estadual QC Sem FM

Salutar Smart

Clássico - Adesão Estadual QC Sem FM

SALUTAR 600

Executivo Adesão sem Coparticipação sem Franquia

UNIMED DE MANAUS COOP. DO TRABALHO MÉDICO LTDA

Ambul+Hospit sem Obstet Enfermaria sem Franquia Sem Co-parti

Ambul+Hospit sem Obstet Apartament sem Franquia Sem Co-parti

Ambul+Hospit sem Obstet Enfermaria sem Franquia Sem Co-parti

UNIMED NORTE/NORDESTE-FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO

COLETIVO POR ADESÃO BÁSICO - UNNE

COLETIVO POR ADESÃO PLUS - UNNE

COLETIVO POR ADESÃO APART

COLETIVO POR ADESÃO ENFERMARIA

AMI - ASSISTÊNCIA MÉDICA INFANTIL LTDA

Golden I (enfermaria)

Ouro I - Enfermaria

Golden II (apartamento)

Diamante I - Enfermaria

Master I - Enfermaria

Flex I - Enfermaria

AGEMED SAÚDE S.A.

PREMIUM SC SUL PARTICIPATIVO STD

PREMIUM SC SUL PARTICIPATIVO STD CA

PREMIUM SC SUL 0% STD

PREMIUM SC SUL 0% STD CA

FREE SC ONLINE PARTICIPATIVO STD

FREE SC ONLINE 0% STD

FREE PADRAO STANDARD (C.A)

FREE 600 COMPLETO STANDARD

FREE PADRAO STANDARD

FREE PADRAO EXECUTIVO

PREMIUM SC NORTE 0% STD

PREMIUM MTC TOTAL EXEC CA

ALVORECER - ASSOCIAÇÃO DE SOCORROS MÚTUOS

PREMIUM PLUS STANDARD

Sênior Blue Standard

BLUE MED SANTOS STANDARD

PROMED ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Promed Select UP Adesão Enfermaria

PROMED COMFORT ENFERMARIA

UNIMED VALE DO AÇO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Unimed Nacional Apartamento

Unimed Nacional Enfermaria

AMEPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA PLANEJADA LTDA

PLANO EXECUTIVO - CA

PLENO CPA

MASTER ADER

PLENO PJE

Plano Especial

Plano Executivo

Plano Personal

POSTAL SAÚDE CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS

CorreiosSaúde II

COOPUS PLANOS DE SAÚDE LTDA

134.1.3 IF

FONTE: G1

Plano de saúde deve custear tratamento com óleo derivado da maconha a criança com autismo

Juiz de Direito Luiz Sergio Silveira Cerqueira, da 11ª vara Cível de Recife/PE, também determinou custeio de tratamento especializado.

Plano de saúde deve custear integralmente tratamento especializado, inclusive com uso de óleo derivado de maconha, para criança diagnosticada com transtorno de espectro autista e epilepsia de difícil controle. Liminar foi deferida pelo juiz de Direito Luiz Sergio Silveira Cerqueira, da 11ª vara Cível de Recife/PE.

A criança faz acompanhamento com equipe multiprofissional especializada e com intervenção de diversos medicamentos de uso contínuo. Por causa do quadro, um especialista que a acompanha indicou a prescrição de óleo rico em canabidiol – substância derivada da Cannabis sativa (maconha). Já outras médicas que acompanham a criança também solicitaram a realização de tratamento especializado para o autismo para melhoria na qualidade de vida da criança.

Tanto o tratamento quanto o uso da medicação não foram autorizados pelo plano de saúde. A criança então, representada por sua mãe, requereu, na Justiça, tutela antecipada e indenização por danos morais.

O juiz afirmou que, em virtude de os procedimentos terem sido solicitados por médicos especialistas, dando conta de serem imprescindíveis à saúde do menor, é cabível o pedido de liminar, já que a ausência dos referidos tratamentos poderá acarretar sérios prejuízos a saúde do menor.

"Ademais, é notável que a probabilidade do direito das alegações coaduna-se com as provas até então colacionadas e o perigo de dano está configurado no risco de à saúde do requerente, ante a falta ou mesmo demora na realização do procedimento médico indicado."

Assim, o magistrado deferiu a liminar para determinar que o plano de saúde custeie integralmente o tratamento especializado bem como o óleo derivado de cannabis, nos termos das requisições feitas pelos médicos especialistas.

O magistrado fixou multa diária de R$ 1 mil em caso de descumprimento, limitada a R$ 25 mil.

Processo: 0026972-09.2019.8.17.2001

Confira a integra da decisão

FONTE: Migalhas

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