Tire dez dúvidas sobre valores cobrados pelo plano de saúde

Aumentos que chegam a 100% são a maior preocupação entre os clientes da saúde privada.

Uma das maiores dúvidas dos consumidores que têm plano de saúde é sobre o reajuste que acontece quando o beneficiário completa 59 anos de idade.

Em alguns casos, esse aumento pode ser superior a 100%, deixando o consumidor paralisado diante da chegada do boleto com o novo valor.

Paciente realiza exame em clínica particular

Há tantos casos na Justiça pedindo a revisão desse reajuste que a ação entrou no rol dos recursos repetitivos, aqueles que são apresentados em grande quantidade com a mesma tese.

O aumento ocorre porque, após essa idade, o consumidor fica amparado pelo Estatuto do Idoso, que não permite mais que o reajuste seja feito por faixa etária, então, quando o cliente completa 59 anos é o momento em que as operadoras tendem a realizar reajustes maiores.

“O Superior Tribunal de Justiça diz que os planos de saúde podem aumentar a mensalidade, mas com critérios. Não pode ser abusivo. Os reajustes têm que fazer sentido”, afirma a advogada Giselle Tapai.

Os serviços de home care também têm sido motivo de dúvida para os consumidores. Isso porque muitos dos contratos não contemplam o benefício.

Porém, se o médico solicitar esse cuidado, os planos de saúde têm que atender ao pedido, mesmo que não haja cláusula contratual que garanta esse atendimento ao consumidor.

O advogado Leonardo Navarro conta que o primeiro passo é entrar com uma liminar para garantir o atendimento imediato e, depois, mover uma ação com base nos relatórios médicos.

Tire suas dúvidas

1 - No ano passado, falou-se na criação dos planos populares. É lei? Quando vou poder pagar mais barato?

É uma proposta que tem gerado polêmica, porque será possível pagar mais barato, mas trará muitas restrições em relação ao atendimento. Quando forem vendidos, o consumidor deverá redobrar a atenção quanto a cobertura de procedimentos

2 - Quais as diferenças entre os planos coletivo por adesão, individual, familiar e empresarial? Qual posso contratar?

O plano coletivo por adesão é aquele destinado a grupos específicos de profissionais, como advogados, engenheiros etc. Eles são contratados por sindicatos ou associações. Nesse produto, o reajuste anual não é fixado pela ANS. Nos últimos anos, esse aumento tem sido muito superior ao aplicado no plano individual

O plano individual e familiar é aquele que o consumidor (qualquer pessoa física) contrata diretamente com a operadora. Esse produto possui ampla proteção ao consumidor, pois a relação é direta entre consumidor final e prestador de serviço. O índice de reajuste anual é fixado pela ANS

O plano empresarial é um benefício concedido por uma empresa aos seus empregados e possui as mesmas regras do plano coletivo

Assim, um pessoa física sempre poderá contratar um plano individual e/ou familiar ou verificar a possibilidade de contratar um plano coletivo, dependendo da sua atividade profissional

3 - No ano passado, o governo quis mudar as regras dos planos para cobrar coparticipação e franquia, mas o Supremo foi contra. Isso caiu? Não vai mais existir?

Essa é uma proposta que vem sendo defendida pelos planos de saúde e  poderá ser uma realidade desde que não recaia nos contratos vigentes e as regras sejam efetivamente claras, especialmente no momento da contratação

4 - Plano de saúde tem que pagar cirurgia plástica?

As chamadas cirurgias plásticas reparadoras devem ser custeadas pelos planos de saúde. Isso também vale para as cirurgias de reconstrução mamaria (pós-câncer), por se tratar de uma cirurgia reparadora e não estética

5 - É verdade que o plano de saúde não pode limitar a quantidade de terapias com psicólogos?

Não pode ocorrer limitação para esse tipo de tratamento, pois cabe ao médico especialista indicar a quantidade de terapia a ser feita e não ao plano de saúde

6 - Quando o plano é obrigado a fornecer o tratamento chamado de home care?

Ainda que não previsto em alguns contratos, as operadoras devem fornecer o tratamento home care, quando indicado pelo médico. Em caso de negativa, é preciso entrar com um pedido na Justiça

7 - Sou obeso e meu médico informou sobre a nova cirurgia endoscópica de redução do estomago.  Meu plano deve custear esse procedimento?

Novas técnicas, mesmo não previstas na lista da ANS, devem ser custeadas pelas operadoras. Em caso de negativa, é preciso entrar com um processo.

8 - Existe mesmo reajuste abusivo aos 59 anos? Como isso ocorre? 

Tem havido muitos casos de reajuste abusivo quando o consumidor atinge os 59 anos. Isso ocorre pois essa é a idade limite para o chamado reajuste por faixa etária. A partir dos 60 anos só poderá ocorrer o reajuste anual, ficando proibido qualquer aumento por faixa etária. Então os planos têm aumentado bruscamente o valor. Valores com reajuste de mais de 80% tem grandes chances de serem revertidos na Justiça

9 - Após demissão, o empregado pode permanecer com o plano? E o aposentado, também pode?

Podem, mas existem variáveis. Os demitidos sem justa causa e aposentados podem manter o plano de saúde desde que tenham pago por ele. O demitido sem justa causa que pagava coparticipação terá de assumir o pagamento integral. Se entrar em novo emprego, o benefício é cancelado. Ele deve formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação da demissão

Os aposentados que contribuíram com o plano de saúde por 10 anos ou mais têm o direito de se manter no plano. Quem contribuiu por período inferior a 10 anos poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição. Nos dois casos, os aposentados podem ter o benefício enquanto a empresa empregadora oferecer o plano aos seus empregados ativos e desde que não seja admitido em novo emprego

Os ex-empregados demitidos sem justa causa poderão manter-se no plano por  1/3 do tempo de permanência em que tenha contribuído, com um mínimo assegurado de seis e um máximo de 24 meses

10 - Existe a possibilidade de fazer a portabilidade de plano para uma outra operadora e não ter que cumprir carência? Isso é mito ou é verdade?

É possível, porém existem regras específicas que precisam ser cumpridas. Basta solicitar uma Carta de Permanência ao plano anterior e entregar para a nova operadora

FONTE: Agora São Paulo

Ministério desenvolve plano de ação digital para a saúde do Brasil

A execução do trabalho deve colocar a Saúde Digital do Brasil em um novo patamar de relevância e reconhecimento.

Disponibilizar informações que agilizem atendimentos e beneficiem pacientes, profissionais e gestores é uma das metas da estratégia(Foto: Jean Laurindo/BD)

“É indispensável estabelecer estratégia de melhoria consistente dos serviços de saúde, por meio da disponibilização e uso de informação abrangente, precisa e segura que agilize e melhore a qualidade da atenção e dos processos, nas três esferas de governo e no setor privado, beneficiando pacientes, cidadãos, profissionais, gestores e organizações de saúde.” Essa é a meta definida pelo Ministério da Saúde (MS) ao lançar o documento “A Estratégia de Saúde Digital para o Brasil”, através da Comissão Intergestores Tripartite do SUS (CIT), que construiu o compromisso utilizando métodos propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em colaboração com a União Internacional de Telecomunicações (UIT).

O primeiro passo dado foi com a criação do Comitê Gestor de e-Saúde, que passou a ser a instância máxima da Saúde Digital no Brasil. Em seguida foi elaborado um Plano de Ação, Monitoramento e Avaliação de Saúde Digital (PAM&A), para integrar atividades, estabelecer metas de médio e longo prazo, definir prioridades, propor orçamentos e fontes de recursos, assim como estabelecer indicadores de avaliação e processos permanentes de monitoramento.

O Plano de Ação é um conjunto de projetos independentes, inter-relacionados, alinhados e coordenados que convergem para o objetivo estratégico. A sua execução deve colocar a Saúde Digital do Brasil em um novo patamar de relevância e reconhecimento. Nesse sentido, em 2019 já começaram a ser realizadas diversas reuniões presenciais, virtuais, em grupos e em plenária para executar os passos do plano. O trabalho envolveu cerca de 80 especialistas, que elencaram as prioridades até 2020, como base para o futuro, ressaltando marcos relevantes a serem obtidos ainda este ano.

Basicamente foram identificados 14 projetos estratégicos e essenciais para o avanço da Saúde Digital no Brasil, os quais serão temas deste e dos próximos textos desta coluna sobre saúde no Tech SC, destacando-se:

• Estrutura de Governança de Saúde Digital.

• Marco Legal: Troca de informação, Consentimento e Confidencialidade.

• Capacitação de profissionais.

• Infraestrutura como Serviço.

• Arquitetura de Saúde Digital para a Atenção Primária.

• RES - Registro Eletrônico de Saúde.

São medidas que devem ser desenvolvidas de forma sequencial e interativa, com o monitoramento e a avaliação para a realimentação das etapas, de forma periódica e sistemática.

Ademar José de Oliveira Paes Junior é médico radiologista e presidente da Associação Catarinense de Medicina (ACM)

FONTE: NSC Total

Plano de saúde: aposentados têm direito à mesma cobertura que empregados da ativa

Regra vale para quem tem direito a continuar no contrato após deixar empresa.

Aposentados que mantêm direito ao plano de saúde da empresa devem ter as mesmas condições oferecidas a trabalhadores da ativa Foto: Arquivo

Trabalhadores que, ao se aposentar, mantêm o direito de continuar com o plano de saúde coletivo da empresa têm direito às mesmas condições de assistência médica dos empregados da ativa. Em julgamento de recurso, a Oitava Turma do Tribunal Regional do Trabalho da 2ª Região (TRT-2) decidiu a favor de uma mulher que, após a rescisão do contrato de trabalho, foi surpreendida com o aumento dos valores cobrados pelo plano — de R$ 579,20 para R$ 1.629,61.

A ré do processo, Fundação Saúde Itaú, foi condenada à obrigação de manter a cobertura que a reclamante e seus dependentes (marido e filhos) tinham enquanto ela estava empregada, com valores para o grupo familiar equivalentes aos pagos pelos funcionários em atividade.

O TRT-2 ainda concedeu à aposentada tutela de urgência para que a decisão seja cumprida, dada a possibilidade de ela ter que gastar mais para custear o plano de saúde, o que prejudicaria seu sustento. A reclamante havia entrado com ação trabalhista no TRT-2 reivindicando seus direitos em agosto de 2012, mas teve o pedido negado em primeira instância.

O relator do recurso, o desembargador Marcos César Amador Alves, destacou que houve declaração de opção pelo plano de saúde vitalício no ato da dispensa, na qual consta que a “mensalidade do plano de inativos deverá observar a tabela de preços constante do contato coletivo empresarial celebrado entre Fundação Saúde Itaú e a sua ex-empregada, sendo certo, ainda que estará sujeita aos reajustes previsto no referido contrato”. A multa diária para a ré em caso de descumprimento da decisão é de R$ 100. 

FONTE: O Globo

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