Planos de saúde: usuários são surpreendidos por cobranças de coparticipação

Mais da metade dos 25 milhões de clientes de planos de saúde paga alguma parcela do custo quando usa o serviço. Confira as regras

Falta de transparência torna difícil saber valor de coparticipação Foto: Márcio Alves / Agência O Globo

Mais da metade dos 25 milhões de usuários de planos de saúde, cerca de 53% do total, paga coparticipação quando usa o serviço. A reclamação mais comum é não saber ao certo quanto será descontado dos contracheques, quando os planos são empresariais, ou nos boletos, quando os contratos são individuais. Cobrança indevida, uma das queixas mais comuns nos órgãos de defesa do consumidor, embute a coparticipação.

Isso deixa o consumidor muito vulnerável. Paga-se um fixo ou um percentual. Neste último caso, a transparência é bem menor. Os usuários não têm acesso ao custo do procedimento e sobre quais tratamentos vai haver cobrança. Fica muito difícil para o usuário do plano controlar seus gastos. Falta transparência do plano, do hospital e do prestador — afirma Ana Carolina Navarrete, do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec).

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou norma em junho de 2018 estabelecendo teto de 40% do valor do procedimento realizado, que poderia chegar a 60% nos planos coletivos, e limitando o valor da cobrança por mês. A agência resolveu suspender a norma após a ministra Cármen Lúcia, na época presidente do Supremo Tribunal Federal (STF), vetar a regra por liminar. Ela alegou que a ANS não tinha competência para tratar da questão.

A agência, por nota, afirmou que a Procuradoria Federal da agência está analisando a legalidade de uma regra para o assunto “mais ampla e abrangente ”. Atualmente, há uma regra do Conselho de Saúde Suplementar , do governo federal, que proíbe coparticipação de valor elevado que impeça o uso ou que caracterizem financiamento integral do procedimento. E já chegou a haver um parecer da ANS que considerou que uma cobrança acima de 30% seria abusiva. Ministério Público do Rio e Defensoria Pública do estado defendem o limite de 25%.

Claudia Pereira Nacif não reconheceu a cobrança de R$ 17,46 no seu contracheque de professora aposentada, por parte da Assim Saúde. Com problemas de trombose crônica, Claudia é internada com frequência:

— Apesar do valor baixo, reclamei porque sempre escolhi os hospitais credenciados que não cobram coparticipação. Eles reconheceram o erro, mas diziam que deveria ir a uma agência para ter o reembolso. A doença me impede de andar, portanto, não poderia ir à Assim, e eles dizem que nada podem fazer.

Consultada, a Assim Saúde afirmou que fez o estorno para a consumidora.

Informação na operadora

Para a médica especialista em planos de saúde Ligia Bahia, não deveria ser cobrada coparticipação de internações e procedimentos mais complexos. Ela explica que o mecanismo existe para evitar o consumo excessivo, que se dá mais em exames comuns e consultas:

— Ninguém fica internado ou faz um procedimento complexo por vontade própria. Quando recebe a conta, é uma surpresa. Vira um plano pós-pago. Você paga um plano para risco futuro.

Segundo João Alceu de Amoroso Lima, presidente da Fenasaúde, que reúne operadoras do setor, a cobrança de coparticipação é prática comum internacionalmente.

—São mecanismos de moderação de utilização largamente adotados. O consumidor faz uso mais racional e tem tudo coberto, mas a coparticipação não pode ser alta a ponto de impedir o uso.

Sobre a dificuldade de saber quanto se vai pagar pelo procedimento, Amoroso Lima afirma que o usuário pode ligar para operadora e se informar sobre o valor.

Para garantir maior transparência dos valores pagos, legisladores e órgãos de defesa do consumidor vêm discutindo a divulgação de tabelas de preços por laboratórios e hospitais. Estes alegam, porém, que a grande diversidade de procedimentos dificulta esse tipo de divulgação.

Confira as regras básicas

Quais as principais diferenças entre planos individuais e coletivos?

Para os planos individuais, a ANS define o percentual máximo de reajuste a ser aplicado pelas operadoras. No caso dos coletivos, há duas situações: nos que têm até 30 pessoas, a operadora deve aplicar o mesmo percentual para todos os contratos de sua carteira. Já naqueles com mais de 30 usuários, há negociação do percentual entre as partes.

Como é aplicado o reajuste? Por que há cobrança retroativa?

Para os planos individuais e familiares, as operadoras podem aplicar o reajuste na data de aniversário do contrato, após a ANS publicar o índice no Diário Oficial da União. A cobrança retroativa só é permitida caso a defasagem entre a aplicação do reajuste e o mês de aniversário seja de até dois meses. Os aumentos dos coletivos acontecem na data de aniversário, de acordo com o percentual firmado entre as partes.

Quanto tempo os planos podem levar para atender?

A ANS estabelece para consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) prazo de até sete dias úteis; para consultas com especialista, 14 dias úteis. Exames de laboratórios de análises clínicas, até 3 dias úteis; nos demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial, o máximo é de dez dias úteis. Para internação, a previsão é de até 21 dias úteis. Urgência e emergência devem ser atendidas de imediato.

Tive uma cobertura negada pelo plano. O que devo fazer?

O consumidor pode requerer da empresa que informe, em até 24 horas, por escrito, o motivo da negativa, indicando a cláusula do contrato ou dispositivo legal que justifique. Caso não concorde com o motivo apresentado, o consumidor pode requerer a reanálise à operadora e registrar reclamação na ANS.

Como funciona a portabilidade?

Para exercer a portabilidade de carências, o beneficiário deve estar em dia com a mensalidade, cumprir período mínimo de permanência no plano (que varia de um a dois anos) e ter compatibilidade de preço com o novo contrato. Em junho, começam a valer novas regras que permitirão a portabilidade de planos empresariais, acabarão com a exigência de solicitação da mudança em período específico (janela) e possibilitarão migrar para um plano com cobertura maior. Pode-se comparar os planos no guia existente no site da ANS .

FONTE: O Globo

Reajuste de planos de saúde terá novo cálculo este ano

Fórmula elaborada pela ANS prevê que índice será composto por variação de custos médicos e hospitalares e pela inflação

No ano passado, nove mil usuários de planos de saúde procuraram a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para se informar sobre reajustes de contratos individuais. Foi o ano em que os aumentos entraram na pauta da Justiça. O percentual anunciado de 10% foi suspenso e substituído por 5,72%. Mas a ANS conseguiu derrubar a decisão, mantendo os 10%.

Este ano, a metodologia para calcular o aumento dos contratos individuais vai mudar. Será baseada na variação de custos assistenciais dos planos, que vai compor 80% do reajuste. Os 20% restantes serão correspondentes ao IPCA, mas com o desconto da variação dos planos de saúde que já compõe o índice oficial de inflação, impedindo assim sobreposição de indicadores.

A nova fórmula de cálculo foi aprovada em dezembro.

—A característica principal da metodologia é a transparência. Todos os dados apresentados pelas operadoras serão publicados e postos à disposição também no site da agência. O primeiro reajuste com o novo cálculo sairá entre maio e junho — diz Rogério Scarabel, diretor da ANS.

Até o ano passado, o percentual dos planos individuais era determinado pela média dos reajustes dos coletivos.

— Incluir o IPCA é razoável, mas ter 80% do reajuste calculado com base na variação dos custos assistenciais é muito alto. Há inclusão de receitas por faixa etária e ganhos de eficiência. Mas é muito confuso, não vai ficar claro para o consumidor — diz Marco Antonio Araujo Junior, assessor-chefe do Procon-SP.

Para o Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), que entrou na Justiça no ano passado para barrar o reajuste, faltaram simulações para comparar as duas fórmulas.

Para o diretor da ANS, no entanto, divulgar simulações poderia causar confusão.

— Na fórmula, há fator de ganho de eficiência das operadoras, reduzindo o percentual de reajuste. Todos os dados são auditados e todos serão publicados — acrescenta.

João Alceu Amoroso Lima, presidente da Fenasaúde, que reúne operadoras do setor, também não ficou satisfeito com a norma. Embora concorde com o uso dos custos assistenciais, reclama de outros parâmetros:

— Apesar de ter evoluído, a fórmula ainda é pouco transparente. Há mecanismos de produtividade e ganhos pouco claros.

Amoroso Lima diz que o ideal seria ter reajustes específicos para operadoras e regiões.

—Seria um grande progresso, iria capturar as variações por produtos, regiões, redes.

São oito milhões de beneficiários atingidos pelo reajuste estipulado pela ANS, ou 17% do total do mercado. Desde 2015, esses planos têm sofrido reajustes a cima de 10%. Em 2015, 2016 e 2017, o índice foi de 13,5%. Nos planos coletivos (como os oferecidos por empresas a seus empregados), o reajuste é negociado livremente. Há 40 milhões de usuários no país nesses contratos.

Fonte: O Globo

Rescisão unilateral de plano de saúde coletivo exige motivação idônea, diz STJ

É preciso motivação concreta e idônea para ser válida a utilização da cláusula que permite a rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo, reiterou a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao negar recurso de uma operadora que tentava reformar acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que impediu a rescisão.

STJ manteve contrato porque operadora de plano de saúde não apresentou motivação idônea para a rescisão.

Segundo o processo, durante tratamento contra tumor cerebral, uma beneficiária foi comunicada da rescisão unilateral do contrato coletivo do qual fazia parte. Para reverter a rescisão, ela ajuizou ação contra a operadora.

A sentença julgou procedente o pedido da paciente, e o TJ-SP negou provimento à apelação do plano de saúde sob o argumento de que a rescisão unilateral imotivada é abusiva e fere o Código de Defesa do Consumidor.

Ao apresentar recurso ao STJ, a operadora alegou que os planos de saúde coletivos não são para toda a vida do beneficiário, diferentemente do que ocorre com os planos individuais. Afirmou ainda que não há nenhuma disposição legal que imponha uma perpetuidade unilateral do contrato, pois o segurado pode rompê-lo a qualquer tempo, ao passo que à operadora se pretende impor a renovação compulsória do vínculo.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, ressaltou ser inadmissível a rescisão unilateral imotivada que coloca em situação de desvantagem exagerada o beneficiário do plano com tratamento em curso.

Segundo ela, a operadora que decidir rescindir o contrato unilateralmente deve apresentar motivação concreta, para que o consumidor vulnerável possa ser efetivamente informado e, eventualmente, buscar socorro judicial em situações de ilegalidade.

A ministra lembrou que a 3ª Turma, no julgamento do REsp 1.510.697, decidiu que o contrato de plano de saúde coletivo se caracteriza como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida substancialmente entre o indivíduo integrante da classe ou empresa e a operadora (artigo 436, parágrafo único, do Código Civil).

“Isso porque a estipulação do contrato de plano de saúde coletivo ocorre, naturalmente, em favor dos indivíduos que compõem a classe/empresa, verdadeiros beneficiários finais do serviço de atenção à saúde”, frisou.

A ministra destacou ainda que o colegiado, tratando de planos coletivos de até 30 beneficiários, já se manifestou em pelo menos duas ocasiões (REsp 1.701.600 e REsp 1.553.013) acerca do caráter abusivo da conduta de operadoras ao rescindir contratos de forma unilateral e imotivada, “sem observar as normas próprias do sistema de saúde suplementar, em desprestígio inclusive do CDC”.

A relatora apontou que a autorização conferida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em matéria contratual permite que as operadoras façam rescisões unilaterais. Todavia, tal autorização “pode ser uma forma de falsa legalidade para a realização de verdadeiras injustiças aos usuários dos planos de saúde”, afirmou.

Segundo Nancy, o entendimento firmado pela 3ª Turma tem tentado equilibrar o controle normativo dos planos de saúde, “coibindo condutas abusivas por parte das operadoras e estimulando a oxigenação hermenêutica da legislação federal infraconstitucional afeta à saúde suplementar, em cumprimento da missão constitucional atribuída ao STJ e sempre em prestígio à relevante atuação da ANS”.

A ministra destacou que, no caso em análise, a paciente estava no meio de um tratamento e foi surpreendida pela “conduta unilateral e imotivada da operadora” acerca da rescisão.

“Não se pode admitir que a rescisão do contrato de saúde — cujo objeto, frise-se, não é mera mercadoria, mas bem fundamental associado à dignidade da pessoa humana — por postura exclusiva da operadora venha a interromper tratamento de doenças e ceifar o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário enfermo”, disse.

Ao negar provimento ao recurso, por unanimidade, a turma decidiu que, em tese, deve ser mantida a validade da cláusula contratual que permite a rescisão unilateral do contrato de plano coletivo por adesão, desde que haja motivação idônea.

O colegiado destacou também que, no caso analisado, o vínculo contratual entre as partes deve ser mantido, pois a operadora não apresentou motivação idônea para a rescisão. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

 

REsp 1.762.230

FONTE: Revista Consultor Jurídico.

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