Reajuste de plano de saúde coletivo aos 59 anos deve respeitar limite da ANS, decide Justiça

Segundo sentença, o aumento é válido desde que respeite a diferença máxima de seis vezes entre o valor da primeira e desta que seria a última faixa etária

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), após julgar um Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR), estabeleceu parâmetros para o reajuste de plano de saúde coletivo aos 59 anos — assunto que tem causado grande judicialização por reajustes considerados abusivos. Na decisão, o relator do caso, desembargador Grava Brazil, validou o reajuste na faixa etária.

Na sentença, o desembargador afirmou que “é válido, em tese, o reajuste por mudança de faixa etária aos 59 anos de idade, nos contratos coletivos de plano de saúde (empresarial ou por adesão), celebrados a partir de 01/01/04, desde que previsto em cláusula contratual clara, expressa e inteligível, contendo as faixas etárias e os percentuais aplicáveis a cada uma delas".

Segundo o magistrado, os percentuais de aumento não podem prejudicar excessivamente o consumidor. A decisão informa ainda que todos os índices de reajuste devem respeitar a Resolução 63/2003, da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) — que estabelece os limites a serem observados para adoção de variação de preços por faixa etária nos planos de saúde coletivos.

A Corte entendeu ainda que a interpretação correta do artigo 3° da Resolução 63/2003, da ANS, "é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias”.

De acordo com Caio Henrique Fernandes, advogado especializado em Direito à Saúde, do escritório Vilhena Silva Advogados, a decisão serve de parâmetro para todos os outros casos que chegarem à Justiça. Além disso, destaca, é importante para proteger os usuários de plano de saúde.

— A decisão é muito importante porque, caso o consumidor seja lesado com aumentos abusivos, o que ocorre com frequência, pode ir à Justiça para que possa reduzir o reajuste ou que a Corte determine o percentual a ser aplicado, conforme diz a decisão do TJ-SP — disse.

A Lei 9.656, de 1998, que regulamenta o setor de planos de saúde, autoriza reajustes por mudança de faixa etária. Os percentuais de variação, porém, devem estar expressos no contrato, e o valor fixado para a última faixa etária — 59 anos ou mais, a partir do Estatuto do Idoso (Lei 10.741, de 2003) — não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos), de acordo com a resolução da ANS.

Muitas operadoras de planos de saúde, porém, têm aproveitado a chegada da última faixa etária — hoje, com mais de seis milhões de pessoas (14% do total) — para aplicar pesados reajustes, previstos nos contratos. Isso que tem gerado um elevado número de processos e decisões divergentes da Justiça.

Reajuste para na Justiça

Conforme publicado pelo EXTRA, planos de saúde coletivos têm sido alvo de ações na Justiça contra aumentos abusivos praticados pelas operadoras. Clientes deste tipo de plano têm conseguido na Justiça a redução dos reajustes anuais. O que chama a atenção é que, em muitas destas ações, magistrados limitam o valor do aumento ao teto da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para reajuste de planos individuais.

Em uma ação julgada em São Paulo, em meados deste ano, uma beneficiária de 59 anos, que teve o reajuste por faixa etária aplicado, reclamou do aumento de 107,51% na mensalidade do plano de saúde, que passou de R$ 1.172,29 para R$ 1.758,43. Na ação, a beneficiária pediu que o reajuste fosse readequado para 50% de correção. Na decisão, além de dar ganho de causa à usuária, a juíza do caso determinou a devolução do que foi pago no período de quatro meses pela autora do processo.

Ações disparam

De acordo com um levantamento feito pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), as ações na Justiça contra planos de saúde registraram o maior número dos últimos sete anos, em São Paulo. Durante o primeiro semestre deste ano, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) julgou 16.055 processos, em primeira e segunda instâncias.

As principais causas das ações são relacionadas a negativas de cobertura e reajuste de mensalidade. Entre janeiro e junho de 2011, quando o levantamento foi feito pela primeira vez, foram registradas 3.300 ações, número que subiu para 14.623 em 2017. Desde o primeiro ano da pesquisa até hoje, o aumento é de 386%.

A pesquisa também destaca que, do total de casos na Justiça paulistana em 2018, 28,68%, são relacionados à insatisfação dos consumidores com o reajuste da mensalidade. Comparado ao mesmo período do ano passado, o aumento foi de 4%, quando o percentual de casos foi de 24,26%. Em 2011, esse número era de 14,78%. Já a exclusão de cobertura ou a negativa de tratamento continua liderando as ações, representando 52% das decisões.

FONTE: O Globo

TJ/SP: Colegiado fixa tese sobre reajuste de plano de saúde por mudança de faixa etária

Incidente foi acolhido por votação unânime.

A turma Especial da Seção de Direito Privado 1 do TJ/SP julgou IRDR (Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas) sobre reajuste por mudança de faixa etária aos 59 anos de idade em contratos coletivos de plano de saúde. O colegiado definiu, por votação unânime, acolher o incidente e fixar as seguintes teses:

Tese 1: "É válido, em tese, o reajuste por mudança de faixa etária aos 59 anos de idade, nos contratos coletivos de plano de saúde (empresarial ou por adesão), celebrados a partir de 1/1/04 ou adaptados à resolução 63/03, da ANS, desde que (i) previsto em cláusula contratual clara, expressa e inteligível, contendo as faixas etárias e os percentuais aplicáveis a cada uma delas, (ii) estes estejam em consonância com a Resolução nº 63/03, da ANS, e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.";

Tese 2: "A interpretação correta do artigo 3°, II, da resolução 63/03, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias."

Súmula 91

Ainda por votação unânime, a turma Especial aprovou proposta de revogação da súmula 91 do TJ/SP, com encaminhamento ao Órgão Especial da Corte, para deliberação.

FONTE: Migalhas

Planos de Saúde podem limitar o tratamento para o autista?

Atualmente a quantidade de crianças diagnosticadas com o TEA (Transtorno do Espectro Autista) é algo que preocupa cada vez mais as famílias.

 Devido a uma maior conscientização e ao estabelecimento de padrões científicos que auxiliam nos diagnósticos entre 2008 e 2010, o aumentou foi de 30%. Em 2010 era 1 para cada 68 crianças e os números mais recentes indicam que em 2014 era 1 para cada 59 crianças. Estima-se que, no mundo, existam cerca de 70 milhões de pessoas com autismo e, no Brasil, por volta de 2 milhões.

Assim, o autismo afeta, principalmente três áreas de grande importância para o desenvolvimento do ser humano: a interação social, a comunicação verbal e não-verbal e o comportamento.

Quando uma criança é diagnosticada com autismo ou “transtorno do espectro do autismo” TEA, gera grande aflição e angustia para os pais, somado a isso tudo fica ainda mais pesado quando buscam o suporte das operadoras de seus planos de saúde e acabam sendo surpreendidos com várias negativas.

O tratamento prescrito pelo médico, geralmente neuropediatra, é baseado em um acompanhamento multidisciplinar com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional com ênfase em Terapia de Integração Sensorial, psicólogo e o mais recente tratamento, a terapia pela intervenção ABA (Applied Behavior Analysis).

Além do mais, numerosos estudos mostram melhora na aprendizagem, habilidades sociais, função cognitiva, autoajuda e comunicação em crianças autistas tratadas com o método ABA.

É necessário também um intenso envolvimento dos pais, mudanças na rotina da família, e em muitos casos os pais precisam se submeter a uma verdadeira batalha no Poder Judiciário para obrigar sua respectiva operadora de plano de saúde a custear o tratamento.

São comuns, por exemplo, processos envolvendo o tratamento pela intervenção ABA, que implica numa “Análise do Comportamento Aplicada” e geralmente é realizado em ambiente familiar, por duas ou quatro horas diárias.

A operadora de plano de saúde costuma negar a cobertura para esse tratamento sob diversas alegações, as principais são que não consta no rol de procedimentos mínimos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e de também não estar previsto contratualmente. 

Contudo, a ausência de previsão de determinada modalidade de tratamento no rol da ANS não é causa impeditiva para cobertura por parte do plano de saúde, já o médico é o responsável pela prescrição da melhor e mais atualizada terapêutica para o seu paciente.

Assim, sendo a doença coberta contratualmente, como é o caso do autismo, não cabe ao plano de saúde determinar qual a modalidade de tratamento é a mais adequada, uma vez que não detém capacidade técnica para tanto, competindo apenas ao profissional da área, que tem contato com o paciente e acompanha a sua evolução, referida prescrição.

Destaca-se, por fim, que o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado no sentido de que não prevalece a negativa de procedimento com base na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, conforme Súmulas 96 e 102.

Súmula 96: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."

Por fim, caso o plano insista na recusa, é importante que procure imediatamente o poder judiciário por meio de um advogado, a fim de que sejam tomadas as medidas cabíveis, incluindo o pedido de liminar. Essas medidas visam a inserção imediata da criança ao tratamento, evitando prejuízos que podem ser de difícil reparação. 

Artigo escrito por: Dra. Vanessa Sinhorini

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