Internação em clínica de reabilitação para dependentes químicos deve ser coberto pelo plano de saúde?

Muitos familiares de dependentes químicos que necessitam de tratamento e acompanhamento especializado integral em clínicas de reabilitação encontram o seguinte dilema no caminho: O plano de saúde deve cobrir a internação na clínica?

Essa dúvida surge ao se perceber que as clínicas neste seguimento possuem valores elevados, porém muitas vezes a internação é imprescindível e não há outra escolha.

Por isso é importante saber que o plano de saúde deve sim cobrir a internação, e sem limitação de dias.

Para usufruir do direito de cobertura é necessário cumprir com três requisitos, veja-os a seguir:

– Possuir uma solicitação de internação redigida por um médico, especificando o CID da doença (Número da Classificação Internacional de Doenças – CID), neste caso o número que identifique a dependência química ou alcoólica.

– A doença precisa ser coberta pelo contrato realizado entre o beneficiário e o plano de saúde, mesmo que a doença em questão não esteja na lista da Organização Mundial da Saúde (OMS) de Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde.

– Possuir o tipo de cobertura necessária para este caso, que para a internação em clínicas de reabilitação deve ser a cobertura Hospitalar. As coberturas podem ser Ambulatorial, Obstetrícia, Odontológica e Hospitalar como já citado.

Tendo estes requisitos cumpridos a cobertura da internação por parte do plano de saúde é obrigatória.

Caso haja a alegação de que a dependência química é doença pré-existente é necessário ter ciência de que se o plano não exigiu exames que comprovassem a existência da doença ao momento da realização da contratação, eles não podem utilizar este argumento para negar a cobertura.

Pagamento de coparticipação após o fim do limite de internação?

A grande maioria dos clientes de planos de saúde recebe este aviso de que haverá cobrança de 50% do valor da diária em casos de internação maior do que o limite estipulado em contrato.

No entanto esta cobrança é considerada abusiva, portanto ilegal. Cada pessoa possuiu um tempo de recuperação diferente, e o tratamento não pode estar sujeito a cláusulas contratuais.

Cabe ao médico responsável estabelecer o período ideal de internação. E o plano de saúde está sujeito à obrigatoriedade de cobertura até que haja alta médica.

Quando não há na rede credenciada uma clínica de recuperação para dependentes químicos existe o entendimento da justiça de que o plano de saúde deve cobrir toda a estadia em uma clínica particular.

Caso esteja vivenciando o problema em questão com seu plano de saúde entre em contato com um advogado especialista e faça valer os seus direitos!

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